Нарушения кислородтранспортной функции крови, показателей гемостаза и функционального состояния эндотелия у пациентов с разорвавшимися артериальными аневризмами и развитием отсроченной церебральной ишемии

Введение. Разрыв церебральных аневризм (ЦА) с развитием внутричерепного кровоизлияния (ВЧК), осложненного в ряде случаев сосудистым спазмом и отсроченной церебральной ишемией (ОЦИ), обусловлен сложной многофакторной природой заболевания, включающей изменения кислородтранспортной функции крови (КТФК), активацию эндотелиальных клеток с высвобождением вазорегуляторов, активных форм кислорода, белков воспаления, а также нарушения в системе гемостаза.
Цель – изучить показатели первичного и вторичного гемостаза, КТФК, содержание некоторых вазорегулирующих метаболитов в до- и послеоперационном периодах у пациентов с разорвавшимися ЦА с развитием ОЦИ и без ОЦИ.
Материалы и методы. В группу с ОЦИ вошло 45 пациентов; в группу без ОЦИ – 14 человек. Проводили клинико-неврологическое и нейровизуализационное обследования, изучали показатели КТФК, первичного и вторичного гемостаза, концентрации нитратов/нитритов, ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и PAI-1 в венозной крови до- и на 10–12-е сутки после микрохирургического клипирования ЦА.
Результаты. После клипирования ЦА у пациентов с ОЦИ диагностировали неврологические нарушения легкой степени по шкале NIHSS, подтвержденные нейровизуализационно. До операции показано повышение скорости тромбин-зависимой агрегации тромбоцитов до 30,6 (24,3; 32,4) AU/мин при норме 21,8 (20,3; 24,9) (U, р=0,009); после операции – до 37,4 (30; 44,7) относительно нормы (U, р=0,001). До операции установлены: укорочение ПВ до 11,6±0,7 сек при норме 13,2±1,1 (t, p˂0,001), повышение концентраций фибриногена до 4,35 (3,8; 4,8) г/л при норме 3,9 (3,6; 4,1) г/л (U, р=0,01) и PAI-1 до 3,9 (2,6; 4,8) нг/мл при норме 2,7 (2,2; 4,1). После операции ПВ составило 11,9 ±1,1 (t, p˂0,001); фибриноген – 4,4 (3,9; 4,8) (U, р=0,024), PAI-1 – 4,6 (4,1; 6,7) (U, р=0,0004) соответственно. До операции р50 повышено до 28,1 (26,2; 31,6) мм рт. ст. при норме 25,2 (24,3; 26,8) (U, p=0,025); после – до 28,5 (26,8; 30,7) (U, p=0,03) и снижено соотношение нитратов/нитритов к АПФ до 0,12 (0,08; 0,15) при норме 0,22 (0,15; 0,32) (U, p˂0,001); после – до 0,11 (0,08; 0,19) (U, p˂0,001) соответственно.
Заключение. В группе пациентов с ОЦИ до и после клипирования ЦА выявлены существенные нарушения первичного и вторичного гемостаза с угнетением фибринолиза, снижение сродства гемоглобина к кислороду по оценке р50, дисбаланс содержания сосудорегулирующих метаболитов, что можно рассматривать как значимые факторы развития ОЦИ после аневризматического ВЧК.

1. Veldeman M, Höllig A, Clusmann H, Stevanovic A, Rossaint R, Coburn M. Delayed cerebral ischaemia prevention and treatment after aneurysmal subarachnoid haemorrhage: a systematic review // Br J Anaesth. 2016;117(1):17–40. Doi: 10.1093/bja/aew095.

2. Long B, Koyfman A, Runyon MS. Subarachnoid hemorrhage: updates in diagnosis and management // Emerg Med Clin North Am. 2017;35(4):803–824. Doi: 10.1016/j.emc.2017.07.001.

3. Рудник Е.Н., Белкин А.А., Громов В.С. Анализ летальности пациентов с нетравматическим субарахноидальным кровоизлиянием. Предрасполагающие факторы, причины, осложнения // Анестезиол. и реаниматол. – 2018. – Т. 63, № 1. – С. 68–72.

4. Соколова Н.А., Потапов А.Ф., Иванова А.А. и др. Структура осложнений периоперационного периода и летальность у больных с аневризматическими субарахноидальными кровоизлияниями // Якутский мед. журн. – 2019. – № 2. – С. 48–53.

5. Lovelock CE, Rinkel GJ, Rothwell PM. Time trends in outcome of subarachnoid hemorrhage: population-based study and systematic review // Neurology. 2010;74(19):1494–1501. Doi: 10.1212/WNL.0b013e3181dd42b3.

6. Солодов А.А., Петриков С.С., Клычникова Е.В. и др. Влияние нормобарической гипероксии на оксигенацию и метаболизм головного мозга, состояние окислительного стресса у больных с субарахноидальным кровоизлиянием вследствие разрыва аневризмы сосудов головного мозга // Анестезиол. и реаниматол. – 2013. – № 4. – С. 66–71.

7. Schwyzer L, Soleman E, Ensner R, Mironov A, Landolt H, Fandino J. Quality of life and outcome after treatment of ruptured cerebral aneurysms: results of a single center in Switzerland // Acta Neurochir Suppl. 2015;120:197–201. Doi: 10.1007/978-3-319-04981-6_34.

8. Dankbaar JW, Rijsdijk M, van der Schaaf IC, Velthuis BK, Wermer MJ, Rinkel GJ. Relationship between vasospasm, cerebral perfusion, and delayed cerebral ischemia after aneurysmal subarachnoid hemorrhage // Neuroradiology. 2009;51(12):813–819. Doi: 10.1007/s00234-009-0575-y.

9. Левин О.С., Боголепова А.Н., Лобзин В.Ю. Общие механизмы патогенеза нейродегенеративных и цереброваскулярных заболеваний и возможности их коррекции // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. – 2022. – Т. 122, № 5. – С. 11–16.

10. Крылов В.В., Калинкин А.А., Петриков С.С. Патогенез сосудистого спазма и ишемии головного мозга при нетравматическом субарахноидальном кровоизлиянии вследствие разрыва церебральных аневризм // Неврол. журн. – 2014. – № 5. – С. 4–11.

11. Баранич А.И., Савин И.А., Табасаранский Т.Ф. и др. Нарушения системы гемостаза у пациентов с аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием // Вопросы нейрохир. им. Н.Н. Бурденко. – 2018. – Т. 82, № 4. – С. 109–116.

12. Коррекция гемостазиологических синдромов при лечении артериальных аневризм головного мозга в периоперационный период / Цимейко О.А., Романенко Л.И., Ивашина А.А., Альдарф А.И. // Украинский нейрохир. журн.– 2002. – № 1. – С. 46–50.

13. Peres CMA, Caldas JGMP, Puglia P, de Andrade AF, da Silva IAF, Teixeira MJ, Figueiredo EG. Endovascular management of acute epidural hematomas: clinical experience with 80 cases // J Neurosurg. 2018;128(4):1044–1050. Doi: 10.3171/2016.11.JNS161398.

14. Сидорович Р.Р., Нечипуренко Н.И., Трушель Н.А. и др. Клинико-биохимические нарушения и морфологические изменения сосудов головного мозга при разорвавшихся артериальных аневризмах // Неврол. и нейрохир. Вост. Европа. – 2017. – Т. 7, № 2. – С. 196–207.

15. Loftspring MC, Johnson HL, Feng R, Johnson AJ, Clark JF. Unconjugated bilirubin contributes to early inflammation and edema after intracerebral hemorrhage // J Cereb Blood Flow Metab. 2011;31(4):1133–1142. Doi: 10.1038/jcbfm.2010.203.

16. Han BH, Vellimana AK, Zhou ML, Milner E, Zipfel GJ. Phosphodiesterase 5 inhibition attenuates cerebral vasospasm and improves functional recovery after experimental subarachnoid hemorrhage // Neurosurgery. 2012;70(1):178–186. Doi: 10.1227/NEU.0b013e31822ec2b0.

17. Chatterjee K. The Swan-Ganz catheters: past, present, and future. A viewpoint // Circulation. 2009;119(1):147–152. Doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.811141.

18. Gulati A. Vascular endothelium and hypovolemic shock // Curr Vasc Pharmacol. 2016;14(2):187–195. Doi: 10.2174/1570161114666151202210221.

19. Della Puppa A, Rossetto M, Volpin F. Microsurgical clipping of intracranial aneurysms assisted by neurophysiological monitoring, microvascular flow probe and ICG-VA. Outcomes and intraoperative data on a multimodal strategy // World Neurosurg. 2018;113:e336–e344.

20. Сметкин А.А., Киров М.Ю. Мониторинг венозной сатурации в анестезиологии и интенсивной терапии // Общая реаниматол. – 2008. – Т. 4, № 4. – С. 86–90.

21. Нечипуренко Н.И., Сидорович Р.Р., Пашковская И.Д. и др. Коррекция метаболических нарушений у пациентов с аневризматическими внутричерепными кровоизлияниями // Известия Нац. акад. наук Беларуси. Серия мед. наук. – 2020. – Т. 17, № 4. – С. 470–479.

22. Yan C, Kim D, Aizawa T, Berk BC. Functional interplay between angiotensin II and nitric oxide: cyclic GMP as a key mediator // Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2003; 23(1):26–36.

23. Черток В.М., Коцюба А.Е. Эндотелиальный (интимальный) механизм регуляции мозговой гемодинамики: трансформация взглядов // ТМЖ. – 2012. – № 2. – С.17–26.

24. Платонова Т.М., Чернишенко Т.М., Горницкая О.В. Комплексная лабораторная диагностика нарушений системы гемостаза при диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови // Лаб. диагност. – 2000. – № 3. – С. 3–11.