Preview

Регионарное кровообращение и микроциркуляция

Расширенный поиск
Том 18, № 1 (2019)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.24884/1682-6655-2019-18-1

ОБЗОРЫ

5-16 95
Аннотация

Лучевая диагностика заболеваний дыхательной системы включает в себя ряд методов, построенных на различных способах получения информации о состоянии органов грудной клетки. Бóльшая часть применяемых методик направлена на выявление структурных изменений в паренхиме легких, однако при развитии заболеваний легких патологический процесс затрагивает все без исключения анатомические структуры легких, в том числе страдает сосудистое русло легких, прежде всего, за счет его микроциркуляторного звена, поэтому особого внимания специалистов требует внедрение методов, выявляющих изменения в микрососудах легких. В зависимости от поставленных задач исследования могут использоваться различные методы лучевой диагностики, в комплексе, или исходя из определенных требований к получению результата. В обзоре дана краткая анатомическая характеристика капиллярного русла легких. Представлены исторические сведения об изучении кровообращения в малом круге и современные методы лучевого исследования, применяемые для выявления заболеваний легких.

17-23 49
Аннотация

Хроническая постэмболическая легочная гипертензия (ХПЛГ) является следствием хронической обструкции ветвей легочных артерий (ЛА) после однократной или повторной эмболии тромбами с последующей их организацией. Частота развития ХПЛГ у пациентов, перенесших легочную эмболию, составляет приблизительно 3,8 %. Несмотря на существенный терапевтический прогресс, ХПЛГ остается плоходиагностируемой патологией. Настоящий обзор посвящен некоторым возможностям сцинтиграфических методов в обследовании пациентов с ХПЛГ. Приведена информация о возможностях вентиляционно­пефузионной сцинтиграфии легких, равновесной радионуклидной вентрикулографии, перфузионной сцинтиграфии миокарда и сцинтиграфии сердца с 123I­МИБГ у пациентов с ХПЛГ.

24-30 109
Аннотация

Настоящий обзор посвящен вопросам гемодинамики при тотальном аномальном дренаже легочных вен. Отражены особенности строения легочного венозного возврата, легочной и системной гемодинамики при различных типах порока, механизмы формирования обструкции. Показаны основные диагностические проблемы и задачи, в том числе на пренатальном уровне. Обсуждены принципы, результаты и нерешенные вопросы хирургического лечения порока, требующие дальнейшего изучения.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ (КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ)

31-38 56
Аннотация

Цель – изучить возможности мультисрезовой компьютерной томоангиографии (МСКТА) при подозрении на повреждение магистральных сосудов при огнестрельной боевой травме грудной клетки.

Материал и методы. Проведено лучевое обследование 130 раненых с огнестрельными повреждениями грудной клетки для оценки характера, диагностики огнестрельных повреждений сосудистого русла.

Результаты. Из 130 раненых с огнестрельными ранениями груди у 41 (31,5 %) пострадавшего огнестрельные ранения груди носили непроникающий характер, у 89 (68,5 %) отмечались проникающие повреждения. У 76 (58,4 %) пациентов с огнестрельными повреждениями груди характер ранения был осколочный, у 54 (41,6 %) ранения были пулевыми. В алгоритме лучевого обследования пациентов с огнестрельными ранениями грудной клетки для выявления характера повреждений органов средостения и сосудистых структур основным методом визуализации являлась МСКТ с контрастным усилением. Повреждения костей костного каркаса грудной клетки (ребра, ключица, грудина, лопатки) методом МСКТ отмечались у 23 (17,6 %) пациентов. Почти у половины – 66 (50,1 %) – раненых с огнестрельными повреждениями при МСКТ­исследовании отмечался травматический ушиб (пульмонит) легкого. В 2 (1,5 %) случаях выявлено повреждение сердца, не распознанное на этапе квалифицированной хирургической помощи. У 2 раненых диагностирована ложная посттравматическая аневризма грудной аорты. Точность, чувствительность, специфичность МСКТ­ангиографии при визуализации сосудистого русла и диагностике повреждений магистральных сосудов грудной полости составила 98, 97 и 97 % соответственно.

Выводы. МСКТ позволила достоверно оценить характер огнестрельных повреждений органов грудной клетки, выявить своевременно повреждение магистральных сосудов средостения, определить локализацию инородных ранящих тел вблизи сосудистых структур, определить хирургическую тактику.

39-47 54
Аннотация

Введение. Возможности алгоритмов ранней диагностики рака легкого остаются темой ряда дискуссий, а проблема своевременной оценки распространенности рака легкого – нерешенной.

Цель – определить эффективность сочетания мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) с 99mTc­МАА и цитратом Ga­67 в оценке распространенности рака легкого при определении тактики оперативного вмешательства.

Материал и методы. За период проведения наблюдений рентгенорадиологическое обследование было проведено 81 пациенту с раком легкого (из них 49 (60,5 %) пациентам с центральным раком легкого и 32 (39,5 %) пациентам с раком легкого периферической локализации). Комплексное обследование включало МСКТ­исследование, в том числе с многофазным болюсным контрастированием (n=81), ОФЭКТ с применением 99mТc­МАА (n=62) и ОФЭКТ с цитратом Ga­67 (n=9).

Результаты. По результатам обработки данных определено, что МСКТ в большинстве случаев (n=65; 80 %) удалось диагностировать Т­стадию опухоли; в ряде случаев стадия злокачественного образования оказалась завышена (n=8, 10 %) либо занижена (n=8, 10 %). По результатам ОФЭКТ с 99mТc­МАА удалось достоверно определить нарушения микроциркуляции, которые наблюдались у всей группы больных, при том в 12 случаях нарушение кровотока фиксировалось лишь по результатам ОФЭКТ с 99mTc­МАА, а в 50 случаях степень выраженности изменений кровотока наблюдалась более значительной, чем по данным МСКТ. При анализе данных ОФЭКТ с цитратом Ga­67 выявлены очаги гиперфиксации препарата в проекции опухолевого узла во всех 9 случаях. Также удалось определить накопление радиофармпрепарата в проекции внутригрудных лимфатических узлов в 6 случаях, однако в 3 случаях результат оказался ложноположительным.

Выводы. При определении тактики оперативного вмешательства использование МСКТ с болюсным контрастным усилением у пациентов с раком легкого в большинстве случаев позволяет достоверно определить Т­стадию процесса, визуализировать инвазию в окружающие ткани и сосуды. Дополнительное ОФЭКТ­исследование с 99mTc­МАА позволяет уточнить степень нарушения микроциркуляторного русла. Оценку регионарного метастазирования возможно дополнить выполнением ОФЭКТ с цитратом Ga­67, однако необходимо учитывать воспалительный характер изменения лимфатических узлов как причины ложноположительных данных.

48-54 58
Аннотация

Введение. Проблема своевременного выявления легочной артериальной гипертензии (ЛАГ) тесно связана с вопросами диагностики системной склеродермии (ССД). Это особенно важно при маломанифестных формах заболевания, затрудняющих верификацию диагноза до появления картины правожелудочковой сердечной недостаточности, и низкой информированности врачей общей практики об имеющихся диагностических возможностях.

Цель – выявить наиболее ранние клинические признаки ЛАГ, ассоциированной с ССД, для своевременной ее диагностики.

Материал и методы. В исследование был включен 51 пациент с лимитированной формой ССД. Оценены степень поражения кожи, уровни N­терминального мозгового натрийуретического пропептида (NT­proBNP) и мочевой кислоты, тип свечения и титр антинуклеарного фактора. Всем пациентам проведены эхокардиографическое исследование, капилляроскопия ногтевого ложа, исследование функций внешнего дыхания. При выявлении симптомов ЛАГ для ее подтверждения выполнялась катетеризация правых камер сердца.

Результаты. ЛАГ обнаружена у 19 из 51 пациента, включенного в исследование. Пациенты с ЛАГ оказались значительно старше больных без ЛАГ: (60±8) и (54±7) лет соответственно (р=0,02); между этими группами установлены различия по наличию признаков ремоделирования правых камер сердца (p<0,05) в показателях, оцениваемых в тесте с 6­минутной ходьбой (p<0,05), в оценке диффузионной способности легких (p<0,001), в уровняхNT­proBNPи мочевой кислоты (p<0,001), в плотности капилляров ногтевого ложа (р=0,009); в полуколичественной оценке альтераций капилляров ногтевого ложа (p=0,022). Среди пациентов с ЛАГ, ассоциированной с ССД, 7 пациентам диагноз ССД впервые выставлен после обращения к кардиологам и верификации генеза ЛАГ, тогда как остальные 12 пациентов ранее наблюдались ревматологами. Больные ЛАГ характеризовались более длительным периодом до постановки диагноза ССД (p=0,043).

Заключение. В исследовании продемонстрирована взаимосвязь между тяжестью поражения капилляров ногтевого ложа и ЛАГ. Таким образом, капилляроскопия ногтевого ложа, наряду с модифицированным кожным счетом G. Rodnan, при лимитированной форме ССД может использоваться для оценки вероятности наличия ЛАГ. Четкое выполнение алгоритмов диагностики позволит своевременно верифицировать диагноз и будет способствовать улучшению качества оказания медицинской помощи.

55-65 48
Аннотация

Введение. Несмотря на постоянное совершенствование методик пренатальной диагностики пороков плода, в настоящее время сохраняется ограничение возможностей внутриутробной верификации сосудистых аномалий легких и актуальность в постнатальном типировании всех компонентов патологической легочной гемодинамики, особенно в случае сложных, комбинированных сосудистых мальформаций. Детальная и экспертная оценка анатомии легочных сосудов, внутрилегочной гемодинамики необходима для минимизации сроков операционной коррекции порока во избежание развития необратимой легочной гипертензии. Одной из наиболее редких и сложных для диагностики форм комбинации сосудистых аномалий является врожденный венолобарный синдром (ВВЛС), сочетающий в себе венозную, артериальную, легочную и сердечную патологию, в той или иной степени сосуществующие у одного пациента.

Цель обобщение клинического материала и данных различных методов диагностики детей с ВВЛС с целью их оптимизации и выбора наиболее безопасной и информативной методики, позволяющей одновременно визуализировать весь комплекс сочетания бронхолегочных, сердечно­-сосудистых проблем и особенностей гемодинамики легких, проводить их детальную дифференциальную диагностику, минимизировать все возможные риски и негативные последствия для организма пациента.

Материал и методы. Описаны собственные наблюдения 11 детей в возрасте от 14 дней до 17 лет с интраоперационной верификацией ВВЛС. Систематизированы все варианты сосудистых аномалий легких у детей с врожденным венолобарным синдромом, их сочетание между собой и с остальными компонентами порока. Проведено сравнение возможностей и диагностической значимости методик традиционной рентгенографии, эхокардиографии (ЭХО­КГ), селективной ангиографии (АГ) и компьютерно­томографической ангиографии (МСКТ­АГ) в выявлении особенностей кровообращения легких у детей с ВВЛС, а также в оценке вариантов сочетания всех компонентов синдрома.

Результаты. Антенатальная ЭХО­КГ, а также постнатальная диагностика методами ЭХО­КГ, традиционной рентгенографии и селективной АГ резко ограничена возможностями методик. Предложен алгоритм диагностики порока с доказательством наибольшей информативности – МСКТ­АГ. Выявлены обязательные компоненты ВВЛС – вариант гипогенезии правого легкого, частичный аномальный дренаж легочных вен (синдром ятагана) и непостоянные компоненты порока – аплазия/гипоплазия правой легочной артерии, частичное или полное артериальное кровоснабжение правого легкого из большого круга кровообращения без секвестрации, легочная секвестрация, сочетание с другими ВПС.

Выводы. ВВЛС является редким врожденным пороком развития. Антенатальная диагностика всех компонентов ВВЛС невозможна. Достоверно доказана эффективность МСКТ­АГ в постнатальном выявлении всех компонентов ВВЛС, как методики, не требующей дублирующей лучевой и инвазивной диагностики.

66-76 57
Аннотация

Введение. В структуре интерстициальных заболеваний легких лекарственно­индуцированные поражения легких встречаются приблизительно в 3 % случаев. Одним из наиболее пневмотоксичных препаратов, применяемых в кардиологии, является Амиодарон. Его токсическое действие многокомпонентно и влияет на все структуры бронхолегочной системы.

Цель – рентгенорадиологическая диагностика и динамическое наблюдение сосудистых нарушений в легких у пациентов с амиодарон­индуцированной легочной токсичностью (АИЛТ).

Материал и методы. Проанализированы результаты комплексного клинико­рентгенорадиологического исследования 110 пациентов, имевших прием Амиодарона в анамнезе. По данным комплексного исследования – диагноз АИЛТ был подтвержден у 90 пациентов. Средний возраст больных составил 71 год (ж/м – 21/69). Период наблюдения – от 1 месяца до 10 лет. МСКТ выполнена всем пациентам, в 81 % случаев – в динамике, от 2 (34 %) до 5 и более раз (20 %). ОФЭКТ – у 52,2 % пациентов, из них в 38,8 % случаев в динамике (от 2 до 4 раз).

Результаты. Были выделены три клинико­рентгенологические формы заболевания: острые, подострые и хронические. Острая форма наблюдалась в 3 % случаев, подострая – в 68 %, хроническая форма наблюдалась как при первичном обращении (23 %), так и при переходе из подострой формы АИЛТ (38 %). По данным ОФЭКТ, 70 % пациентов имели выраженные диффузные нарушения микроциркуляции, 30 % перфузионные нарушения умеренной выраженности, с сохранением или нарастанием степени выраженности выявленных изменений при динамическом наблюдении – в 71,4 % случаях и присоединением тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии – в 20 % случаев.

Выводы. При приеме Амиодарона происходит поражение всех структур бронхолегочной системы. При динамическом рентгенорадиологическом исследовании выявленные изменения носят стойкий и необратимый характер, имеется склонность к фиброзированию и рецидивированию, перфузионные нарушения в легких на фоне лечения полностью не восстанавливаются. При подозрении на ТЭЛА наиболее информативным методом диагностики является ОФЭКТ.

77-85 54
Аннотация

Введение. Оптическая когерентная томография (ОКТ) – метод внутрисосудистой визуализации, который позволяет оценить структуру сосудистой стенки, а также контролировать процесс установки и заживления стента.

Цель – выявить факторы, влияющие на неоинтимальное сосудистое заживление после имплантации стентов с лекарственным покрытием.

Материал и методы. 35 пациентам с острым коронарным синдромом без элевации ST были установлены эверолимус­содержащие стенты с постоянным и биодеградируемым полимером. Через 6 месяцев пациентам выполнена контрольная коронарография вместе с ОКТ, проанализировано состояние неоинтимы ранее имплантированных стентов. Оценивались клинические, анамнестические и лабораторные показатели.

Результаты. Проанализировано 28 750 страт стентов, рассчитан показатель индекса заживления. Индекс заживления зависел от возраста пациента (r=0,60710; p=0,0003), наличия в анамнезе сахарного диабета (р=0,0477), текущего инфаркта миокарда (р=0,0183) и степени поражения коронарных артерий (р=0,0355). Индекс заживления достоверно ниже у пациентов со значением Syntax score <22 (р=0,004).

Выводы. Основными факторами, ухудшающими неоинтимальное заживление, являются возраст, наличие диабета, характер поражения коронарного русла, что может повлиять на длительность антиагрегантной терапии.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ)

86-95 56
Аннотация

Введение. Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) – одно из наиболее тяжелых осложнений тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), характеризующееся неблагоприятным прогнозом и недостаточной эффективностью стандартных подходов к лечению. Небольшое количество репрезентативных моделей ХТЭЛГ затрудняет проведение доклинических исследований перспективных фармакологических субстанций.

Цель – разработка и валидация экспериментальной модели ХТЭЛГ у крыс путем эмболизации дистальных ветвей легочной артерии биодеградируемыми микросферами.

Материал и методы. Исследование проводилось на самцах крыс стока Wistar. В качестве эмболизирующих частиц использовали биодеградируемые микросферы (МС) на основе альгината натрия и аутологичные тромбы (АТ). Животные были разделены на группы: контроль – в хвостовую вену 4 раза с интервалом в 8 дней вводился физиологический раствор; АТ – по вышеописанному протоколу вводилось 50 мкл АТ; МС вводились внутривенно в объеме 50 мкл МС по двум протоколам: МС4 – 4 раза с интервалом 8 дней; МС8 – 8 раз с интервалом 4 дня. Через 2 и 6 недель после последнего введения проводилось гистологическое исследование легких; через 6 недель – эхокардиографическое исследование (ЭХО­КГ), катетеризация правого желудочка (ПЖ) с измерением систолического давления в ПЖ (СДПЖ), тредмил тест, оценка уровня эндотелина­1 в плазме крови иммуноферментным методом.

Результаты. В ходе моделирования выживаемость в группе МС8 составила 50 %. В остальных группах потерь животных в ходе эксперимента не было. По данным тредмил­теста через 6 недель после моделирования ТЭЛА, толерантность к физической нагрузке была значимо снижена в группах МС4 и МС8 по сравнению с контрольной группой. Данные ЭХО­КГ свидетельствуют о значимом увеличении диаметра легочного ствола и выносящего тракта ПЖ в группе МС8 по сравнению с контролем и АT. Значимое повышение СДПЖ и уровня эндотелина­1 по сравнению с контролем отмечалось только в группе МС8. Через 6 недель индекс гипертрофии стенки ветвей легочной артерии в группах МС4 и МС8 был значимо выше по сравнению с группами контроля и АТ.

Выводы. На основе применения МС, вводимых по протоколу МС8, создана новая репрезентативная модель ХТЭЛГ, которая может быть использована для тестирования перспективных фармакологических субстанций.

96-103 53
Аннотация

Введение. Актуальность работы определяется высокой смертностью при остром отеке легких (ООЛ), быстротой развития процесса, отсутствием эффективных способов лечения и комплексных исследований острого отека легких с использованием прижизненных методов исследования.

Цель – комплексное изучение патогенеза ООЛ в эксперименте в условиях биомикроскопии.

 Материал и методы. Биомикроскопия легких крысы с помощью камеры, лазерная допплеровская флоуметрия легких, морфологическое и гистологическое изучение легких.

Результаты. С помощью прямых и косвенных методов изучена микроциркуляция легких в динамике развития ООЛ, показана определяющая роль лимфатических микрососудов в патогенезе ООЛ.

Выводы. Все изученные показатели дополняли друг друга и являлись следствием нарушения микроциркуляции в кровеносных и лимфатических микрососудах легких. У выживших животных с ООЛ имело место первоначальное восстановление лимфотока в легких. Восстановление венулярного тонуса, снижение отека в интерстиции легких и морфологические проявления возникали после восстановления лимфоциркуляции, что свидетельствует в пользу определяющей роли лимфатической системы в патогенезе ООЛ. Необходимо создание фармакологических средств, обладающих лимфостимулирующей активностью.

ЛЕКЦИИ

104-112 52
Аннотация

Достижения в области идентифицикации лимфатических эндотелиальных клеток и умение дифференцировать их от эндотелиальных клеток кровеносных сосудов способствовали в последние десятилетия серьезному прогрессу в изучении роли лимфатической системы в организме. Доклинические и клинические исследования последнего десятилетия показали, что изменения в лимфатической сосудистой сети наблюдаются практически при всех заболеваниях легких. В то же время остается неясным, являются ли лимфатические сосуды и узлы легких частью общего процесса ремоделирования легких, или они вносят строго определенный вклад в патогенез заболеваний органов дыхательной системы. В обзоре приведены современные данные о морфологии и физиологии лимфатических сосудов и узлов, их роли в регуляции гомеостаза интерстициальной жидкости, транспорте липидов и иммунных реакциях, описаны механизмы регуляции транспортной функции лимфатических сосудов. Представлены данные о роли лимфатической системы легких в обмене жидкости в интерстициальном пространстве легких. Описаны результаты исследований последних двух десятилетий об образовании и реабсорбции плевральной жидкости и роли различных лимфатических сетей в регуляции ее объема. Наконец, изложены современные представления о механизмах отека легких и обозначены важные вопросы лимфатической биологии дыхательной системы, остающиеся на сегодняшний день без ответа.

ИНФОРМАЦИЯ



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1682-6655 (Print)