Параметры микроциркуляции в определении продленного лечения «хрупких» пациентов с рецидивным тромбозом глубоких вен

Введение. Применение ингибиторов Xа-фактора при тромбозах глубоких вен эффективно и связано с меньшим геморрагическим риском в сравнении с низкомолекулярными гепаринами и варфарином. Для «хрупких» пациентов с повышенной кровоточивостью тканей тактика не прописана в рекомендациях. Отмечена возможность использования сулодексида при продленной терапии. Цель – определить тактику продленной антикоагулянтной терапии рецидивного тромбоза глубоких вен у «хрупких» пациентов, используя параметры микроциркуляции. Материалы и методы. Датчиком 25 МГц высокочастотного ультразвукового допплерографа на ногтевом ложе 1-го пальца верхней конечности регистрировали показатели микроциркуляции. Контрольное цветное дуплексное сканирование выполняли датчиком 7 МГц через 21 день и 2, 3, 6 месяцев лечения. На основании параметров микроциркуляции и геморрагического риска изменили тактику лечения, 44 больных с повышенной кровоточивостью тканей после 3 месяцев получали ривароксабан – 10 мг в день, 14 больных с геморрагическим анамнезом – сулодексид 500 ЛЕ 2 раза в день 3 месяца, затем 250ЛЕ 2 раза в день, 39 больных – стандартную схему лечения. Результаты. Отсутствовали геморрагические осложнения и рецидивы. Реканализация была быстрее при полнодозовой терапии ривароксабаном, Qam 0,638±0,22/1,258±0,32(0,06), медленнее при снижении дозы, Qam 0,772±0,31/2,418± 0,57 (0,02) и применении сулодексида Qam 0,725±0,44/1,258±0,32(0,06); через 6 месяцев практически не отличалась в группах, и достигалась полная реканализация. Заключение. Уменьшенная дозировка ривароксабана была эффективна при повышенной кровоточивости тканей. Применение сулодексида у пациентов с геморрагическим анамнезом позволило получить хороший результат без новых геморрагических осложнений и значимого отклонения показателей микроциркуляции. Мониторирование последних позволило своевременно изменить тактику и избежать геморрагических осложнений у пациентов с повышенной кровоточивостью тканей и реактивностью микроциркуляторного русла, что может быть предложено к более широкому применению в повседневной клинической практике.

1. Konstantinides SV, Meyer G, Becattin i C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). European Heart Journal. 2020;41:543-603. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405.

2. Nicolaides A, Kakkos S, Baekgaard N, et al. Management of Chronic Venous Disorders of the Lower Limbs. Guidelines According to Scientific Evidence – Part II (Chapter 4, 9-18). Int Angiol. 2020; 39(3):175-240. https://doi.org/10.23736/SO392-9590.20.04388-6.

3. Селиверстов Е. И., Лобастов К. В., Илюхин Е. А., и др. Профилактика, диагностика и лечение тромбоза глубоких вен. Рекомендации российских экспертов // Флебология. 2023. T.17, №3. C.152–296. https://doi.org/10.17116/flebo202317031152.

4. Лобастов К. В., Воронцова А. В., Барганджия А. Б., и др. Амбулаторное лечение тромбоза глубоких вен ривароксабаном: опыт работы в одном центре // Флебология. 2020. Т. 14, №2. С. 99–106. https://doi.org/10.17116/flebo20201402199.

5. Andreozzi G, Bignamini AA, Davi G, et al. Sulodexide for the Prevention of Recurrent Venous Thromboembolism: The Sulodexide in Secondary Prevention of Recurrent Deep Vein Thrombosis (SURVET) Study: A Multicenter, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Circulation. 2015;132(20):1891-1897. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.115.016930.

6. Kakkos SK, Gohel M, Baekgaard N, et al. Clinical Practice Guidelines on the Management of Venous Thrombosis. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2021;61(1):9-82. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2020.09.023.

7. Bikdeli B, Chatterjee S, Kirtane AJ, et al. Sulodexide versus Control and the Risk of Thrombotic and Hemorrhagic Events: Meta-Analysis of Randomized Trials. Semin. Thromb Hemost. 2020 Nov;46(8):908-918. https://doi.org/10.1055/s-0040-1716874.

8. Kearon C, Kahn SR. Long-term treatment of venous thromboembolism. Blood. 2020;135(5):317–325. https://doi.org/10.1182/blood.2019002364.

9. Pompilio G, Integlia D, Raffetto J, et al. Comparative Efficacy and Safety of Sulodexide and Other Extended Anticoagulation Treatments for Prevention of Recurrent Venous Thromboembolism: A Bayesian Network Meta-analysis. THIEME Open Access. 2020. Apr 28;4(2):e80-e93. https://doi.org/10.1055/s-0040-1709731.

10. Ткачева О. Н., Рунихина Н. К., Остапенко В. С., и др. Валидация опросника для скрининга синдрома старческой астении в амбулаторной практике // Успехи геронтологии. 2017. Т. 30, № 2. С. 236–242.

11. Петриков А. С., Белых В. И., Шойхет Я. Н. Особенности реканализации глубоких вен нижних конечностей у больных с тромбозом при пролонгированном лечении сулодексидом // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 2015. №6. С. 58–64. https://doi.org/10.17116/hirurgia2015658-64.

12. Щеглов Э. А., Алонцева Н. Н. Степень реканализации глубоких вен нижних конечностей в зависимости от выбранной схемы антикоагулянтной терапии // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 2017. №4. С. 56–60. https://doi.org/10.17116/hirurgia2017456-60

13. Шевченко Ю. Л., Стойко Ю. М., Гудымович В. Г. Дисфункция эндотелия и эндокарда при сердечно-сосудистых заболеваниях (патогенез, диагностика, профилактика и лечение). М.: Национальный медикохирургический Центр им. Н. И. Пирогова, 2022. 224 с.

14. Moore KH, Murphy HA, George EM. The glycocalyx: a central regulator of vascular function. American Journal of Physiology-Regulatory, Integrative and Comparative Physiology. 2021 Apr 1;320(4):R508-R518. https://doi.org/10.1152/ajpregu.00340.2020.

15. Suzuki A, Tomita H, Okada H. Form follows function: The endothelial glycocalyx. Translational Research. 2022 Sep;247:158-167. https://doi.org/10.1016/j.trsl.2022.03.014.

16. Villalba N, Baby S, Yuan SY. The endothelial glycocalyx as a double-edged sword in microvascular homeostasis and pathogenesis. Frontiers in Cell and Developmental Biology. 2021 Jul 14;9:711003. https://doi.org/10.3389/fcell.2021.711003.