Обоснование целесообразности хирургического лечения на основе оценки жизнеспособности миокарда при хронической коронарной окклюзии

   Необходимость реканализации коронарной окклюзии в первые 12 часов после инфаркта миокарда (ИМ) не вызывает сомнений, но тактика лечения в более поздние сроки не определена. Существуют радикально различающиеся точки зрения: от полного отрицания необходимости реваскуляризации миокарда (невозможности восстановления нежизнеспособного миокарда) до необходимости реканализации коронарной артерии при наличии технической возможности (3 артерии лучше 2). Большинство специалистов допускают выполнение реканализации при наличии достаточного объема оставшегося жизнеспособного миокарда в бассейне коронарной окклюзии и возможности обратного вовлечения в работу сердца гибернированного миокарда. Существующие методы дооперационной дифференциальной диагностики гипометаболического состояния миокарда от необратимых изменений (ангиографический критерий, нагрузочные тесты, ультразвуковая диагностика, однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с фтордезоксиглюкозой (ФДГ), магнитно-резонансная томография (МРТ)) имеют хорошую чувствительность, но в ряде случаев обладают низкой специфичностью. По нашим представлениям, это связано с тем, что в большинстве своем в основе этих методов лежит остаточный коллатеральный кровоток, сроки и объемы возникновения которого недостаточно изучены. С учетом низкой чувствительности и специфичности ангиографического критерия нежизнеспособности миокарда в первые шесть месяцев от момента коронарной окклюзии целесообразно его использовать в более отдаленные сроки.

1. Алекян Б. Г., Григорьян А. М., Стаферов А. В., Карапетян Н. Г. Рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов в Российской Федерации – 2019 год // Эндоваскулярная хирургия. 2020. Т. 7, № 2. С. 5–230. Doi: 10.24183/2409-4080-2020-7-2S-S5-S230.

2. Козлов К. Л., Шишкевич А. Н., Кравчук В. Н. и др. Гибридная реваскуляризация как метод хирургического лечения ишемической болезни сердца при многососудистом поражении коронарного русла // Вестник хирургии. 2015. Т. 174, № 3. С. 11–14. Doi: 10.24884/0042-4625-2015-174-3-11-14.

3. Немков А. С., Борисов А. И., Яковлев Д. А. и др. Прямая пластика ствола левой коронарной артерии лоскутом из перикарда // Вестник хирургии. 2011. Т. 170, № 5. С. 11–13. PMID: 22238956.

4. Шевченко Ю. Л., Вахрамеева А. Ю., Вахромеева М. Н., Ульбашев Д. С. Диагностика жизнеспособного миокарда до операции и оценка динамики его восстановления после реваскуляризации сердца // Вестник НМХЦ им. Н. И. Пирогова. 2025. Т. 20, № 1. С. 11–19.. Doi: 10.25881/20728255-2025-20-1-11.

5. Фомичев А. В., Чернявский А. М., Таркова А. Р. и др. Влияние коллатерального кровотока на кровоснабжение и функцию миокарда // Российский кардиологический журнал. 2017. Т. 148, № 8. С. 70–74. Doi: 10.15829/1560-4071-2017-8-70-74.

6. Честухин В. В., Миронков А. Б., Бляхман Ф. А. и др. Влияние полноты реваскуляризации сердца на функциональное состояние миокарда при ишемической кардиомиопатии // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2013. Т. XV, № 4. С. 55–62. Doi: 10.15825/1995-1191-2013-4-55-63.

7. Panza JA, Ellis AM, Al-Khalidi HR, et al. Myocardial viability and long-term outcomes in ischemic cardiomyopathy. N. Engl. J. Med. 2019;381(8):739–748. Doi: 10.1056/NEJMoa1807365.

8. Hasanović A, Kulenović A, Sisić F. The role of collateral circulation in preserving myocardial function. Bosn J Basic Med Sci. 2006;6(4):29–31. Doi: 10.17305/bjbms.2006.3115.

9. De Winter RW, Schumacher SP, van Diemen PA, et al. Impact of percutaneous coronary intervention of chronic total occlusions on absolute perfusion in remote myocardium. EuroIntervention. 2022;18(4):e314–e323. Doi: 10.4244/EIJ-D-21-00702.

10. Sianos G, Werner GS, Galassi AR, et al.; EuroCTO Club. Recanalisation of chronic total coronary occlusions: 2012 consensus document from the EuroCTO club. EuroIntervention. 2012;8(1):139–45. Doi: 10.4244/EIJV8I1A21.

11. Бокерия Л. А., Алекян Б. Г., Коломбо А., Бузинашвили Ю. И. Интервенционные методы лечения ишемической болезни сердца. Москва, 2002. 181 с.

12. Yang X, Tian J, Zhang L, et al. Myocardial viability, functional status, and collaterals of patients with chronically occluded coronary arteries. Front Cardiovasc Med. 2021;8: 754826. Doi: 10.3389/fcvm.2021.754826.

13. Масленников М. А. Руденко Б. А., Савченко А. П., Карпов Ю. А. Отдаленные результаты реканализации хронических окклюзий у больных ИБС // Вестник рентгенологии и радиологии. 2011. № 4. С. 13–17. PMID: 22288142.

14. Samadov F, Yesildag O, Sari I, et al. Influence of collaterals on the left ventricular end-diastolic pressure and serum NT-proBNP levels in patients with coronary chronic total occlusion. Egypt Heart J. 2017;69(2):127–132. Doi: 10.1016/j.ehj.2016.10.003.

15. Kaku D, Nakahira A, Hirai H, et al. Does rich coronary collateral circulation distal to chronically occluded left anterior descending artery compete with graft flow? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2013;17(6):944–9. Doi: 10.1093/icvts/ivt337.

16. Oshima H, Tokuda Y, Araki Y, et al. Predictors of early graft failure after coronary artery bypass grafting for chronic total occlusion. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2016; 23(1):142–9. Doi: 10.1093/icvts/ivw084.

17. Haas F, Jennen L, Heinzmann U, et al. Ischemically compromised myocardium displays different time-courses of functional recovery: correlation with morphological alterations? Eur J Cardiothorac Surg. 2001;20(2):290–8. Doi: 10.1016/s1010-7940(01)00781-3.

18. Choi SY, Choi BG, Rha SW, et al. Percutaneous coronary intervention versus optimal medical therapy for chronic total coronary occlusion with well-developed collaterals. J Am Heart Assoc. 2017;6(9):e006357. Doi: 10.1161/JAHA.117.006357.

19. Carson P, Wertheimer J, Miller A, et al; STICH Investigators. The STICH trial (Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure): mode-of-death results. JACC Heart Fail. 2013; 1(5):400–8. Doi: 10.1016/j.jchf.2013.04.012.

20. Orlandini A, Castellana N, Pascual A, et al. Myocardial viability for decision-making concerning revascularization in patients with left ventricular dysfunction and coronary artery disease: a meta-analysis of non-randomized and randomized studies. Int J Cardiol. 2015;182:494–9. Doi: 10.1016/j.ijcard.2015.01.025.

21. Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for coronary artery revascularization: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2022;145(3):e4–e17. Doi: 10.1161/CIR.0000000000001039.

22. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019;40(2):87–165. Doi: 10.1093/eurheartj/ehy394.

23. Rentrop KP, Cohen M, Blanke H, Phillips RA. Changes in collateral channel filling immediately after controlled coronary artery occlusion by an angioplasty balloon in human subjects. J Am Coll Cardiol. 1985;5(3):587–92. Doi: 10.1016/s0735-1097(85)80380-6.

24. Alidoosti M, Shanaki M, Mahdavi A, Mohammadtaghvaei N. Association between vascular endothelial growth factor plasma levels and rs699947 polymorphism and coronary collateral vessel formation. J Tehran Heart Cent. 2019;14(3):121–127. PMID: 31998388; PMCID: PMC6981345.

25. Somuncu MU, Akgun T, Cakir MO, et al. The elevated soluble ST2 predicts no-reflow phenomenon in ST-elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention. J Atheroscler Thromb. 2019;26(11):970–978. Doi: 10.5551/jat.48413.

26. Tasar O, Karabay AK, Oduncu V, Kirma C. Predictors and outcomes of no-reflow phenomenon in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention. Coron Artery Dis. 2019;30(4):270–276. Doi: 10.1097/MCA.0000000000000726.

27. Gupta S, Gupta MM. No reflow phenomenon in percutaneous coronary interventions in ST-segment elevation myocardial infarction. Indian Heart J. 2016;68(4):539–51. Doi: 10.1016/j.ihj.2016.04.006.

28. Bayramoğlu A, Taşolar H, Kaya A, et al. Prediction of no-reflow and major adverse cardiovascular events with a new scoring system in STEMI patients. J Interv Cardiol. 2018;31(2):144–149. Doi: 10.1111/joic.12463.

29. Annibali G, Scrocca I, Aranzulla TC, et al. “No-reflow” phenomenon: a contemporary review. J Clin Med. 2022; 11(8):2233. Doi: 10.3390/jcm11082233.

30. Montone RA, Niccoli G, Minelli S, et al. Clinical outcome and correlates of coronary microvascular obstruction in latecomers after acute myocardial infarction. Int J Cardiol. 2017;236:30–35. Doi: 10.1016/j.ijcard.2017.02.023.

31. Kloner RA, King KS, Harrington MG. No-reflow phenomenon in the heart and brain. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2018 Sep 1;315(3):550–562. Doi: 10.1152/ajpheart.00183.2018.

32. Исхаков М. М., Тагирова Д. Р., Газизов Н. В. и др. Феномен «no-reflow»: клинические аспекты неудачи реперфузии // Казанский медицинский журнал. 2015. Т. 96, № 3. C. 391–396. Doi: 10.17750/KMJ2015-391.

33. Malliani A, Schwartz PJ, Zanchetti A. A sympathetic reflex elicited by experimental coronary occlusion. Am J Physiol. 1969;217(3):703–9. Doi: 10.1152/ajplegacy.1969.217.3.703.

34. Galiuto L, Gabrielli FA, Lombardo A, et al. Reversible microvascular dysfunction coupled with persistent myocardial dysfunction: implications for post-infarct left ventricular remodelling. Heart. 2007;93(5):565–71. Doi: 10.1136/hrt.2006.091538. Epub 2006 Sep 15.

35. Яицкий Н. А., Зверев О. Г., Волков А. Б. и др. Феномен коронарной микрососудистой обструкции после эндоваскулярной реканализации у больных с хронической коронарной окклюзией // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. 2014. Т. 173, № 4. С. 12–15. Doi: 10.24884/0042-4625-2014-173-4-12-15.

36. Хубулава Г. Г., Козлов К. Л., Шишкевич А. Н. и др. Предикторы реперфузионного синдрома миокарда: современный взгляд на вопрос и актуальные проблемы. Часть 2: феномен невосстановленного коронарного кровотока, или феномен no-reflow (обзор литературы) // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2021. Т. 20, № 3. С. 4–10. Doi: 10.24884/1682-6655-2021-20-3-4-10.

37. Боков А. Ф. Войнов А. В., Зверев О. Г. и др. Особенности коронарного кровотока у больных легочным туберкулезом // Медицинский альянс. 2024. Т. 12, № 2. C. 33–37. Doi: 110.36422/23076348-2024-12-2-33-37.

38. Wustmann K, Zbinden S, Windecker S, et al. Is there functional collateral flow during vascular occlusion in angiographically normal coronary arteries? Circulation. 2003 May 6;107(17): 2213–20. Doi: 10.1161/01.CIR.0000066321.03474.DA.

39. Werner GS, Ferrari M, Heinke S, et al. Angiographic assessment of collateral connections in comparison with invasively determined collateral function in chronic coronary occlusions. Circulation. 2003 Apr 22;107(15):1972–7. Doi: 10.1161/01.CIR.0000061953.72662.3A.

40. Yamamoto H, Tomoike H, Shimokawa H, et al. Development of collateral function with repetitive coronary occlusion in a canine model reduces myocardial reactive hyperemia in the absence of significant coronary stenosis. Circ Res. 1984;55(5):623–32. Doi: 10.1161/01.res.55.5.623.

41. Khouri EM, Gregg DE, McGranahan GM Jr. Regression and reappearance of coronary collaterals. Am J Physiol. 1971;220(3):655–61. Doi: 10.1152/ajplegacy.1971.220.3.655. PMID: 5545671.

42. Rentrop KP, Feit F, Schneider R, et al. Mt. Sinai–New York University Randomized Reperfusion Trial: pilot phase (abstr). J Am Coll Cardiol. 1984;3:525. Doi: 10.1016/S0735-1097(84)80001-7.

43. Rentrop KP, Feit F, Sherman W, Thornton JC. Serial angiographic assessment of coronary artery obstruction and collateral flow in acute myocardial infarction. Report from the second Mount Sinai–New York University Reperfusion Trial. Circulation. 1989 Nov;80(5):1166–75. Doi: 10.1161/01.cir.80.5.1166.

44. Driessen R, Stuijfzand W, Danad I, Raijmakers PG. CT derived atherosclerotic plaque burden and morphology are associated with impaired myocardial blood flow using [¹⁵O]H₂O pet independent of luminal obstruction. J Am College Cardiol. 2016;67(13):1741. Doi: 10.1016/S0735-1097(16)31742-9.

45. Шевченко Ю. Л., Борщев Г. Г., Ульбашев Д. С. и др. Прогнозирование исходов реваскуляризации сердца в зависимости от сократительной способности левого желудочка и количества жизнеспособного миокарда у больных ишемической болезнью сердца // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2020. Т. 22, № 6. С. 563–570. Doi: 10.24022/0236-2791-2020-62-6-563-570.

46. Шевченко Ю. Л., Борщев Г. Г., Вахромеева М. Н. и др. О роли определения количества жизнеспособного миокарда при диффузном поражении коронарного русла // Вестник НМХЦ им. Н. И. Пирогова. 2024. Т. 19, № 2. С. 89–93. Doi: 10.25881/20728255_2024_19_2_89.

47. Elias J, van Dongen IM, Hoebers LP, et al; EXPLORE investigators. Improved recovery of regional left ventricular function after PCI of chronic total occlusion in STEMI patients: a cardiovascular magnetic resonance study of the randomized controlled EXPLORE trial. J Cardiovasc Magn Reson. 2017;19(1):53. Doi: 10.1186/s12968-017-0369-z.

48. Schumacher SP, Everaars H, Stuijfzand WJ, et al. Viability and functional recovery after chronic total occlusion percutaneous coronary intervention. Catheter Cardiovasc Interv. 2021;98(5):668–676. Doi: 10.1002/ccd.29888.

49. Bax JJ, Delgado V. Myocardial viability as integral part of the diagnostic and therapeutic approach to ischemic heart failure. J Nucl Cardiol. 2015;22(2):229–45. Doi: 10.1007/s12350-015-0096-5.

50. De Luca L, Uguccioni M, Meessen J, et al. External applicability of the ISCHEMIA trial: an analysis of a prospective, nationwide registry of patients with stable coronary artery disease. EuroIntervention. 2020;16(12):e966–e973. Doi: 10.4244/EIJ-D-20-00610.

51. Werner GS, Hildick-Smith D, Martin Yuste V, et al. Three-year outcomes of a randomized multicentre trial comparing revascularization and optimal medical therapy for chronic total coronary occlusions (EuroCTO). EuroIntervention. 2023;19(7):571–579. Doi: 10.4244/EIJ-D-23-00312.

52. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019;40(2):87–165. Doi: 10.1093/eurheartj/ehy394.

53. Kersten J, Eberhardt N, Prasad V, et al. Non-invasive imaging in patients with chronic total occlusions of the coronary arteries-what does the interventionalist need for success? Front Cardiovasc Med. 2021;8:713625. Doi: 10.3389/fcvm.2021.713625.

54. Яицкий Н. А., Зверев О. Г., Войнов А. В., Лазарев С. М. Ангиографический критерий жизнеспособности миокарда у пациентов с различной давностью окклюзионного коронарного поражения // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 2022. Т. 181, № 1. С. 27–32. Doi: 10.24884/0042-4625-2022-181-1-27-32.