Выбор оптимальной тактики хирургического лечения при многоуровневых поражениях артерий нижних конечностей у пациентов с критической ишемией в зависимости от уровня периферического сосудистого сопротивления и состояния глубокой артерии бедра

Введение. Многоуровневые атеросклеротические поражения периферических артерий являются основной причиной декомпенсации кровообращения с развитием критической ишемии нижних конечностей. В настоящее время продолжается дискуссия о целесообразности дополнения вмешательства на аорто-бедренном сегменте одномоментной бедренно-подколенной реконструкцией. Однако для четкого определения тактики реваскуляризации многоуровневых поражений требуется провести сравнительный анализ отдаленных результатов различных видов операций реваскуляризации в зависимости от уровня периферического сосудистого сопротивления и состояния глубокой артерии бедра.
Цель. Оценить результаты различных операций реваскуляризации и разработать дифференцированную тактику хирургической коррекции кровотока у больных с многоуровневым атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей в зависимости от уровня периферического сосудистого сопротивления и наличия либо отсутствия гемодинамически значимого поражения глубокой артерии бедра.
Материалы и методы. В ретроспективное исследование, проведенное на базе отделения сосудистой хирургии СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2», вошли 379 пациентов, наблюдавшихся в период с 2013 по 2025 г. Повторно были госпитализированы 217 больных. У всех пациентов было установлено сочетанное поражение аорто-бедренного и бедренно-подколенного сегментов. Оценка уровня периферического сосудистого сопротивления была произведена согласно методике, предложенной Р. Б. Рутерфордом, с изменениями А. В. Покровского в модификации Л. А. Маслова.
Результаты. При анализе результатов различных методик реваскуляризации многоуровневого атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей на протяжении 144 месяцев при изолированной реконструкции аорто-бедренного сегмента и одномоментной реваскуляризации аорто-бедренного и бедренно-подколенного сегментов лучшие результаты первичной и вторичной проходимости были отмечены в группах открытых и гибридных вмешательств по сравнению с эндоваскулярными операциями (p<0,05). При этом первичная проходимость реконструированного бедренно-подколенного сегмента (БПС) была значительно хуже в группе с высоким периферическим сосудистым сопротивлением (ПСС) (p<0,05) и достоверно не зависела от факта выполнения феморопрофундопластики (p>0,05). Показатели свободы от реинтервенций и количества сохраненных конечностей в группе одномоментных вмешательств были значительно ниже, чем при изолированной реконструкции, и напрямую зависели от уровня периферического сосудистого сопротивления (p<0,05).
Заключение. В большинстве случаев у больных с многоуровневым сосудистым поражением изолированная реконструкция аорто-бедренного сегмента является вмешательством выбора для достижения оптимальной реваскуляризации. Дополнительная реконструкция бедренно-подколенного сегмента может быть рекомендована в случае сохранения клинических проявлений значимой ишемии в дистальных отделах нижних конечностей. Оценка значения периферического сосудистого сопротивления позволяет прогнозировать ближайшие и отдаленные результаты реваскуляризации независимо от вида оперативного вмешательства.

1. Козловский Б. В., Михайлов И. П., Исаев Г. А., и др. Оценка эффективности оперативного лечения больных с хронической критической ишемией нижних конечностей в стадии трофических осложнений // Журнал им. Н. В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. 2020. Т. 9, №4. С. 545–550.

2. Янушко В. А., Турлюк Д. В., Ладыгин П. А., и др. Современнные подходы диагностики и лечения многоуровневых поражений артерий нижних конечностей ниже паховой складки в стадии критической ишемии // Новости хирургии. 2011. Т. 19, №6. С. 115–128.

3. Иоскевич Н. Н., Васильчук Л. Ф., Ванькович П. Э., и др. Ближайшие и отдаленные результаты рентгеноэндоваскулярных вмешательств при лечении хронической критической атеродиабетической ишемии нижних конечностей // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2020. Т. 18, №6. С. 710–715.

4. Темрезов М. Б., Коваленко В. И., Булгаров Р. С., и др. Гибридные хирургические вмешательства у больных с критической ишемией нижних конечностей // Российский медицинский журнал. 2017. Т. 23, №5. С. 233–236.

5. Матюшкин А. В., Лобачев А. А. Отдаленные результаты различных методов хирургической реваскуляризации у больных с окклюзией бедренно-подколенного сегмента // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н. И. Пирогова. 2018. Т. 13, №2. С. 18–25.

6. Кательницкий И. И, Кательницкий Иг. И. Влияние вида и объема восстановления кровотока на отдаленные результаты оперативного лечения пациентов с облитерирующим атеросклерозом при критической ишемии нижних конечностей // Новости хирургии. 2014. Т. 22, №1. С. 68–74.

7. Голощапов-Аксенов Р. С., Шугушев З. Х., Матвеев Д. В., и др. Оценка эффективности рентгенэндоваскулярного лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с протяженными окклюзиями поверхностной бедренной артерии // Вестник РУДН. Сер. Медицина. 2017. Т. 21, №2. С. 234–245.

8. Гавриленко А. В., Котов А. Э., Крайник В. М., и др. Выбор метода повторной артериальной реконструкции у пациентов с критической ишемией нижних конечностей // Анналы хирургии. 2019. Т. 24, №3. С. 198–201.

9. Бокерия Л. А., Аракелян В. С., Папиташвили В. Г., и др. Отдаленные результаты проксимальных и дистальных реконструкций у пациентов с диффузным поражением артерий нижних конечностей и сахарным диабетом // Вестник Российского университета дружбы народов. 2021. Т. 25, №4. С. 271–281.

10. Гороховский С. Ю., Лызиков А. А., Каплан М. Л., и др. Необходимость и варианты функционального контроля в определении объема оперативного вмешательства при окклюзирующих поражениях артерий нижних конечностей // Новости хирургии. 2020. Т. 28, №5. С. 505–514.

11. Маслов А. Л., Зотиков А. Е. Балльная оценка сопротивления оттока при поражениях бедренно-подколенных артерий с помощью МСКТ-ангиографии // Медицинская визуализация. 2017. Т. 21, №2. С. 90–102.

12. Митичкин А. Е., Папоян С. А., Щеголев А. А., и др. Сочетанные эндоваскулярные и реконструктивные операции при многоэтажных поражениях артерий нижних конечностей // Анналы хирургии. 2016. Т. 21, №3. С. 187–92.

13. Поцелуев Д. Д., Турсынбаев С. Е., Сапарбаев Р. А., и др. Эндоваскулярные и открытые хирургические операции критической ишемии нижних конечностей // Вестник КАЗНМУ. 2021. №3. С. 304–312.