В последние годы значительно расширилось использование метода флуоресцентной визуализации в хирургии. Флуоресцентная ангиография – это метод оценки перфузии тканей, который применяют в различных областях медицины. Флуоресцентная ангиография использует сигнал флуоресценции, испускаемый введенными веществами (флуорофорами) после облучения специальными лазерными источниками, обеспечивая врачу визуализацию тканей в режиме реального времени. В данном обзоре рассматриваются наиболее распространенные аспекты клинического применения флуоресценции. Постоянно растущее использование флуоресцентной ангиографии, высокая специфичность и чувствительность метода в ближайшем будущем превратят его в стандарт медицинской помощи.

Ревматоидный артрит (РА) представляет собой хроническое аутоиммунное заболевание, характеризующееся поражением суставов и внутренних органов. Внедрение в клиническую практику терапии генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП) позволило существенно улучшить качество жизни пациентов с РА, уменьшить частоту развития инвалидизирующих изменений в суставах, а также обеспечить хороший контроль над активностью заболевания. Вместе с тем проблема ускоренного развития атеросклероза и повышенного сердечно-сосудистого риска при РА не теряет своей актуальности. Существенный вклад в прогрессирование атеросклероза у пациентов с РА вносят эндотелиальная дисфункция (ЭД) и системное воспаление. В настоящем обзоре проанализирована роль интерлейкина-6 (ИЛ-6) и фактора некроза опухоли альфа (ФНО-а) в патогенезе атеросклероза и ЭД, представлены современные научные данные о влиянии ГИБП на функцию эндотелия у пациентов с РА, а также рассмотрены лабораторные маркеры и инструментальные методы исследования дисфункции эндотелия. Белок программируемой клеточной смерти 1 (programmed cell death 1, PD-1), ИЛ-18, ИЛ-10, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (GM-CSF), а также фракталкин являются перспективными терапевтическими мишенями в терапии РА и атеросклероза. При планировании и организации клинических исследований новых лекарственных препаратов, предназначенных для лечения РА, оправданным является включение дополнительных конечных точек, посвященных оценке развития и прогрессирования атеросклероза и ЭД. По данным экспериментальных и клинических исследований терапия ГИБП способствует уменьшению выраженности ЭД, что положительно сказывается на состоянии сосудистой стенки, приводит к замедлению прогрессирования атеросклеротического поражения артерий и снижению сердечно-сосудистой смертности у пациентов с РА. В этой связи является целесообразным рассмотрение вопроса о возможном включении атеросклероза в число показаний для инициации терапии ГИБП у пациентов с РА.

Введение. Многоуровневые атеросклеротические поражения периферических артерий являются основной причиной декомпенсации кровообращения с развитием критической ишемии нижних конечностей. В настоящее время продолжается дискуссия о целесообразности дополнения вмешательства на аорто-бедренном сегменте одномоментной бедренно-подколенной реконструкцией. Однако для четкого определения тактики реваскуляризации многоуровневых поражений требуется провести сравнительный анализ отдаленных результатов различных видов операций реваскуляризации в зависимости от уровня периферического сосудистого сопротивления и состояния глубокой артерии бедра.
Цель. Оценить результаты различных операций реваскуляризации и разработать дифференцированную тактику хирургической коррекции кровотока у больных с многоуровневым атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей в зависимости от уровня периферического сосудистого сопротивления и наличия либо отсутствия гемодинамически значимого поражения глубокой артерии бедра.
Материалы и методы. В ретроспективное исследование, проведенное на базе отделения сосудистой хирургии СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2», вошли 379 пациентов, наблюдавшихся в период с 2013 по 2025 г. Повторно были госпитализированы 217 больных. У всех пациентов было установлено сочетанное поражение аорто-бедренного и бедренно-подколенного сегментов. Оценка уровня периферического сосудистого сопротивления была произведена согласно методике, предложенной Р. Б. Рутерфордом, с изменениями А. В. Покровского в модификации Л. А. Маслова.
Результаты. При анализе результатов различных методик реваскуляризации многоуровневого атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей на протяжении 144 месяцев при изолированной реконструкции аорто-бедренного сегмента и одномоментной реваскуляризации аорто-бедренного и бедренно-подколенного сегментов лучшие результаты первичной и вторичной проходимости были отмечены в группах открытых и гибридных вмешательств по сравнению с эндоваскулярными операциями (p<0,05). При этом первичная проходимость реконструированного бедренно-подколенного сегмента (БПС) была значительно хуже в группе с высоким периферическим сосудистым сопротивлением (ПСС) (p<0,05) и достоверно не зависела от факта выполнения феморопрофундопластики (p>0,05). Показатели свободы от реинтервенций и количества сохраненных конечностей в группе одномоментных вмешательств были значительно ниже, чем при изолированной реконструкции, и напрямую зависели от уровня периферического сосудистого сопротивления (p<0,05).
Заключение. В большинстве случаев у больных с многоуровневым сосудистым поражением изолированная реконструкция аорто-бедренного сегмента является вмешательством выбора для достижения оптимальной реваскуляризации. Дополнительная реконструкция бедренно-подколенного сегмента может быть рекомендована в случае сохранения клинических проявлений значимой ишемии в дистальных отделах нижних конечностей. Оценка значения периферического сосудистого сопротивления позволяет прогнозировать ближайшие и отдаленные результаты реваскуляризации независимо от вида оперативного вмешательства.

Введение. Изменения параметров микроциркуляторного русла (МЦР) являются наиболее чувствительными предикторами, которые первыми реагируют на патогенные факторы до появления клинических симптомов. При сравнении линейных и объемных показателей кровотока в МЦР, получаемых методом высокочастотной ультразвуковой допплерографии (ВУЗД), у 25 здоровых лиц в покое методом главных компонент показатели обследуемых разделились на 3 группы.
Цель – на основе дискриминантного анализа (ДА) определить наиболее значимые показатели кровотока в МЦР, влияющие на разделение практически здоровых лиц.
Материалы и методы. На основе подобранных дискриминантных функций были сформированы три классификационные функции, куда вошли только те характеристики, которые повлияли на разделение обследуемых. К ним относятся: максимальная линейная систолическая скорость Vs, максимальная линейная средняя скорость Vm, средняя объемная систолическая скорость Qas, максимальная линейная диастолическая скорость Vd.
Результаты. По показателям кровотока в МЦР обследуемые разделились на группы: в 1-й группе следующие показатели кровотока были ниже границы доверительного интервала (ГДИ) (Vs=1,12 см/с, Vm=0,77 см/с, Vd=0,39 см/с), а Qas=0,55 мл/ мин – выше ГДИ. Для 2-й группы характерны высокие значения Vm и Vd (выше 1,26 см/с и 0,9 см/с соответственно) при значении Qas ниже 0,229 мл/мин, показатель Vs находится в пределах ГДИ. Группа 3 характеризуется значениями: Vs=1,89 см/с (выше ГДИ), Vd= 0,42 см/с (ниже ГДИ), Vm и Qas в ГДИ (1,17 см/с, 0,28 мл/мин соответственно).

Введение. Сахарный диабет 2 типа занимает лидирующие позиции в структуре заболеваний неинфекционного происхождения в мире. Развитие тяжелых сосудистых осложнений заболевания, к которым относится синдром диабетической стопы, требует сложного лечения и является экономически затратным процессом, сопровождающимся высокой инвалидизацией и смертностью больных.
Цель – оценить ассоциацию полиморфных маркеров A1298C гена MTHFR с изменениями микроциркуляторного русла при развитии диабетической стопы.
Материалы и методы. На 1-м этапе исследования у 198 пациентов с неосложненным сахарным диабетом 2 типа и 199 пациентов с диабетической стопой изучали распределение генотипов полиморфизма A1298C гена MTHFR. На 2-м этапе исследования из общих групп больных выделили по 30 человек с сопоставимым в процентном соотношении распределением частот изучаемого полиморфизма как на 1-м этапе, у которых исследовали состояние микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии. На 3-м этапе исследования проанализированы показатели микроциркуляции в зависимости от носительства генотипа полиморфизма A1298C гена MTHFR.
Результаты. У больных с синдромом диабетической стопы, носителей генотипов А/А и А/C, в отдаленной точке выявлено уменьшение временной изменчивости перфузии в 2 и 1,2 раза. Локально у пациентов с изучаемым осложнением сахарного диабета 2 типа и генотипами С/C, А/C отмечается ухудшение общего состояния микроциркуляторного русла в 2 и 2,2 раза. Зарегистрировано снижение вариабельности микрокровотока в точке на 1 пальце стопы при синдроме диабетической стопы с носительством генотипов А/А и А/C в 2 и 1,8 раза.
Заключение. Носительство разных вариантов генотипов полиморфизма A1298C гена MTHFR ассоциировано с разными путями реализации механизмов нарушения состояния микроциркуляторного русла.

Введение. Исследования последних десятилетий доказали значимость роли эндотелия в регуляции сосудистого тонуса при различных патологиях и существенно изменили представление о нем, а также показали его ключевую роль в патогенезе ряда системных патологий, таких как сахарный диабет, атеросклероз, гипертония и многих других.
Цель – сравнить диагностическую значимость ультразвуковой допплерографии сосудов микроциркуляторного русла (МЦР) с применением двух нагрузочных проб: ионофореза и окклюзионной пробы у пациентов с сахарным диабетом (СД) 2 типа и группой контроля.
Материалы и методы. Пациентам с СД 2 типа и контрольным группам выполнялись функциональные тесты: окклюзионная проба и ионофорез раствора ацетилхолина с оценкой реакции сосудов микроциркуляции ультразвуковой допплерографией.
Результаты. Пациенты в группе СД 2 типа демонстрировали измененную динамику ответа на сосудистую окклюзию, достоверные различия в степени прироста показателей кровотока в МЦР в ответ на окклюзионную пробу наблюдались уже на 2-й минуте после дефляции манжеты (р<0,001), а в группе с ионофорезом ацетилхолина – на 4-й минуте после проведения ионофореза (р<0,001).
Заключение: обе методики оказались эффективны в диагностике дисфункции эндотелия у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и продемонстрировали высокую воспроизводимость.

Введение. Одной из важных систем, которая требует пристального внимания у пациентов с травматической болезнью спинного мозга (ТБСМ), является желудочно-кишечный тракт. Развитие спинального шока приводит к резкому падению артериального давления, к нарушению спланхнического кровообращения и, как следствие, к ишемическому поражению кишечника, его парезу, нарушению всасывания питательных веществ, кахексии. Активная внутрикишечная терапия позволяет улучшить результаты лечения таких пациентов.
Цель. В эксперименте установить изменения интрамурального кровоснабжения стенки тонкой кишки в остром периоде травматического поражения спинного мозга и влияния на него повышенного внутрикишечного давления.
Материалы и методы. Экспериментальное исследование выполнено на крысах-самцах с массой тела 215–315 г (n=20), у которых моделировали травму спинного мозга. Мониторинг интрамурального сосудистого русла тонкой кишки проводили с помощью оптической когерентной ангиографии (ОКА): на первом этапе эксперимента – до моделирования травмы, через 3 часа и спустя 24 часа; на втором этапе эксперимента – через 24 часа после травмы и далее при нагнетании физиологического раствора (0,9 % NaCl) в просвет кишки с разным давлением.
Результаты. Повреждение спинного мозга приводит к уменьшению общей плотности сосудистой сети уже через 3 часа после травмы в сравнении с интактной кишкой и статистически значимо прогрессирует к истечению 24 часов. Введение физиологического раствора в просвет тонкой кишки спустя 24 часа после моделирования спинальной травмы, при давлении 7 см вод. ст., приводит к появлению части ранее исчезнувших кровеносных сосудов малого диаметра.
Заключение. Интрамуральная микроциркуляция тонкой кишки, по данным ОКА, в остром периоде спинальной травмы характеризуется снижением общей плотности сосудистой сети. Дозированное нагнетание физиологического раствора в просвет тонкой кишки в 7 см вод. ст. приводит к увеличению плотности сосудистой сети, приближая показатели к исходным.

Введение. В современном вооруженном конфликте в структуре боевой хирургической патологии повреждения конечностей имеют высокий удельный вес. При этом повреждения артерий конечности часто сопровождаются массивным наружным кровотечением и/или острой ишемией, что является одной из основных причин летального исхода. Представляется перспективным применение адъювантной лечебной стимуляции ангиогенеза при боевой сосудистой патологии.
Цель. Исследовать влияние и динамику регуляции ангиогенеза и определить роль VEGF в патогенезе повреждений артерий конечности на экспериментальной модели острой ишемии задней конечности (ОИЗК) у лабораторных животных.
Материалы и методы. Выполнены отработка экспериментальной модели острой ишемии задней конечности (ОИЗК), динамическое наблюдение и оценка влияния лекарственно индуцированного ангиогенеза и системного введения антиангиогенных антител у лабораторных животных (кролики-самцы породы Белый Великан) одной партии массой 3673±113 г. (n=36).
Результаты. В группе Iа (лекарственно индуцированный ангиогенез) отмечается длительная положительная динамика выживаемости до 24 суток экспериментального исследования в отличие от остальных 3 групп. Данные выживаемости в группе Ia имеют корреляционную связь с количественным определением VEGF в сыворотке крови, которая к 30-м суткам составляет 87,08±2,44 пг/мл (p<0,001). К 30-м суткам экспериментального исследования уровень перфузии тканей после лигирования бедренной артерии составил 81,75±4,2 % (p<0,05).
Выводы. Генные и клеточные технологии могут стать одним из важнейших методов восстановления перфузии в ишемизированных тканях за счет формирования и роста микрососудистой сети, что впоследствии существенно снизит количество выполняемых ампутаций и улучшит конечный результат лечения при данной патологии. Полученные результаты свидетельствуют об эффективности адъювантной стимуляции ангиогенеза, что также отразилось на выживаемости лабораторных животных.

Представлен редкий клинический случай сочетанного поражения орбиты: каротидно-кавернозного соустья (ККС) и ипсилатеральной гемангиомы у пациента 67 лет. Дифференциальная диагностика ККС и новообразований орбиты представляет определенные трудности. Золотым стандартом визуализации данной орбитальной патологии является компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ), в том числе в режиме ангиографии. Однако эти методы дорогостоящие, не всегда доступны, имеют ряд ограничений и противопоказаний, их проведение не всегда возможно. Ультразвуковое исследование (УЗИ) с оценкой кровотока является доступным и высокоинформативным методом, позволяющим оценить изменения кровотока в ретробульбарных сосудах, дифференцировать аваскулярные и васкулярные структуры орбиты. При диагностике ККС применяют УЗИ в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК), которое позволяет визуализировать расширение диаметра верхней глазной вены (ВГВ) с признаками артериального кровотока и оценить показатели гемодинамики в орбитальных сосудах. В представленном клиническом случае пациенту было проведено УЗИ правой орбиты, в верхне-наружном квадранте ретробульбарной зоны выявлено увеличение диаметра ВГВ с признаками артериализации венозного кровотока в режиме ЦДК, что является объективным эхографическим признаком ККС. В нижне-наружном квадранте орбиты визуализировалось средней эхогенности округлое образование с четкими контурами, в толще которого в режиме ЦДК сосуды не регистрировались, что соответствовало акустическим характеристикам доброкачественного новообразования орбиты. Данный клинический случай интересен тем, что выполненное ранее пациенту МРТ при первом обращении не позволило установить окончательный диагноз, и лишь комплексное обследование, включающее допплеровское исследование, показало наличие ККС наряду с ипсилатеральной гемангиомой еще до использования методов контрастно-усиленной визуализации. Таким образом, использование УЗИ в режиме ЦДК и импульсно-волновой допплерографии является высокоинформативным методом диагностики сосудистых заболеваний орбиты.

Представлен клинический случай артериовенозной мальформации подошвенной поверхности стопы. На основании клинических данных и ультразвукового дуплексного сканирования выявлена экстратрункулярная форма, высокоскоростная АВМ (ISSVA, 2014 г.). Пациентка была обсуждена на клиническом разборе совместно с эндоваскулярными хирургами – принято решение выполнить открытое хирургическое вмешательство. При выполнении вмешательства был использован доступ с латеральной поверхности стопы, который позволил с минимальной травматизацией тканей произвести удаление образования.