Preview

Регионарное кровообращение и микроциркуляция

Расширенный поиск
Том 16, № 2 (2017)
https://doi.org/10.24884/1682-6655-2017-16-2

ОБЗОРЫ

4-16 175
Аннотация
Статья представляет собой обзор литературы, посвященный актуальной теме увеличения эффективности использования лабораторных биомаркеров в контексте применения биопсихосоциального подхода у пациентов с атеросклерозом брахиоцефальных артерий. Лабораторные маркеры являются ценным инструментом диагностики, оценки течения атеросклероза, контроля эффективности терапии. Однако рекомендованный для рутинного использования объем лабораторного обследования пациента с инсультом зачастую недостаточен и не удовлетворяет имеющиеся диагностические и лечебные потребности. Традиционные липидные факторы не всегда являются достаточно надежными прогностическими факторами риска развития инсульта, что определяет необходимость поиска биомаркеров, более значимо связанных с прогрессированием атеросклероза, дестабилизацией атеросклеротической бляшки и риском инсульта. В настоящее время проводятся исследования по «новым» лабораторным маркерам атеросклероза: липопротеин-ассоциированная фосфолипаза А2, С-реактивный белок, определенный высокочувствительным методом, липопротеин (а), ассоциированный с беременностью плазменный белок А, асимметричный диметиларгинин. Однако перечисленные биомаркеры не включены в рекомендации по диагностике инсульта в связи с отсутствием достаточной доказательной базы. Данные опубликованных исследований весьма противоречивы. Предшествующие заболевания пациента, его индивидуальные особенности, образ жизни, психоэмоциональный фон, окружение могут оказывать существенное влияние на развитие атеросклероза, в том числе за счет вмешательства в молекулярные механизмы. Более широкое применение биопсихосоциального подхода, учитывающего данные особенности, позволит глубже разобраться в патобиохимических процессах при атеросклерозе и разработать потенциальные новые мишени медикаментозного и немедикаментозного воздействия. Это, в свою очередь, позволит получить гораздо более точные результаты и повысить эффективность использования лабораторных биомаркеров у пациентов с атеросклерозом и высоким риском инсульта на этапе диагностики и лечения.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ (КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ)

17-24 419
Аннотация
Цель работы - сравнить оценку составляющих здоровья в категориях Международной классификации функционирования (МКФ) у больных с инсультом в остром периоде на первом этапе реабилитации при работе реабилитационной мультидисциплинарной бригады по «новой» и «привычной» моделям реабилитации. Материал и методы. Проект зарегистрирован в регистре ClinicalTrials.gov под названием: «The Pilot Project Development Of Medical Rehabilitation System in Russian Federation (DOME)». Дизайн исследования был последовательным. В 1-й фазе работали по традиционной «привычной» схеме реабилитации (n=130). Во 2-й фазе медицинские организации работали по «новой» модели с реализацией проблемно-ориентированного мультидисциплинарного подхода (n=130) и использованием реабилитационного диагноза в категориях МКФ, который устанавливался с помощью программы «ICF-reader». В исследовании анализировали количественные и качественные характеристики реабилитационных диагнозов. Результаты и их обсуждение. Общее количество выявленных проблем в реабилитационном диагнозе сократилось (р<0,001), за счет чего нагрузка на реабилитационную команду стала меньше, так как в «новой» модели исключались незначимые проблемы пациентов. Сокращение реализовалось за счет уменьшения доменов функции и структуры (р<0,001). Большее внимание стало уделяться аспектам деятельности, соответственно, увеличилось количество доменов деятельности (активность и участие) и факторы среды (р<0,001). Участники реабилитационной команды учится друг у друга, что характеризуется лучшим видением проблем деятельности (активности и участия) при увеличении длительности работы реабилитационной команды (р<0,001). Выводы. Внедрение МКФ для формирования диагноза позволяет лучше увидеть проблемы пациента и лучше проработать цели и задачи реабилитации. Реализация мультидисциплинарного принципа работы команды и использование программы «ICF-reader» приводит к сокращению времени работы в процессе реабилитации.
25-31 108
Аннотация
Цель исследования - изучение влияния вазоактивных препаратов в комбинированном лечении у женщин с синдромом хронической тазовой боли (СХТБ), а также влияния данной схемы на психоэмоциональный статус пациенток. Материал и методы. Обследованы 177 женщин с синдромом хронической тазовой боли. Возраст больных варьировал в широком диапазоне - от 18 до 84 лет и в среднем составил 32,6±9,3 года. Продолжительность заболевания составляла от 6 месяцев до 6 лет (в среднем 2,7±0,9 года). Для изучения микроциркуляции стенки мочевого пузыря была использована оригинальная методика внутрипузырной высокочастотной ультразвуковой допплерографии. Оценку интенсивности болевого синдрома и нарушений мочеиспускания проводили с помощью анкеты PUF, а оценку психоэмоционального статуса - с помощью шкалы депрессии А. Т. Бэка. Результаты исследования. После обследования все пациентки с СХТБ (n=177) были разделены на 2 группы лечения. В 1-й группе (n=88) пациентки получали стандартную терапию в виде инстилляций мочевого пузыря и свечей с НПВС № 10. Во 2-й группе (n=89) пациентки получали комбинированную терапию в сочетании с вазоактивным препаратом (пентоксифиллин в дозе 200 мг в сутки), 10 дней. Анализ результатов внутрипузырной допплерографии стенки мочевого пузыря выявил различия в состоянии микроциркуляции у женщин с СХТБ в зависимости от схемы лечения. Показатели микроциркуляторного русла достоверно улучшились в артериальном и капиллярном звене у пациенток с СХТБ, получающих комбинированную терапию с вазоактивными препаратами. Проведенная терапия привела к существенному снижению выраженности симптоматики, что подтверждено с помощью опросника «Шкала симптомов тазовой боли, императивного, учащенного мочеиспускания» и оценки психоэмоционального состояния по шкале депрессии А. Т. Бэка. Заключение. Недостаточная эффективность стандартной терапии СХТБ обусловлена, в частности, нарушением кровотока в стенке мочевого пузыря у данной категории больных. Поэтому является целесообразным включение вазоактивных препаратов в комбинированную терапию СХТБ у женщин, а также их назначение в монорежиме на длительный срок до 12 недель в период реабилитации данных пациенток после основного курса лечения.
32-35 92
Аннотация
С 2010 г. в Тверской области реализуется Национальный проект по снижению смертности от сердечнососудистых заболеваний. С 2014 г. в регионе выстроена трехэтапная модель медицинской реабилитации, соответствующая порядку № 1705. С целью упорядочения маршрутизации в МЗ Тверской области был издан приказ о порядке маршрутизации больных ОНМК, а на базе ГБУЗ ОКЛРЦ создан справочно-информационный центр, который осуществляет координацию работы ЛПУ по первичной и вторичной профилактике, в том числе, больных ОНМК, маршрутизацию больных.
36-43 106
Аннотация
Введение. В исследованиях, выполненных на значительных выборках взрослых пациентов с врожденными пороками сердца (ВПС), была отмечена высокая распространенность тромбоцитопении, особенно среди больных с синдромом Эйзенменгера (сЭйз). Точные механизмы снижения числа тромбоцитов у взрослых с ВПС в настоящее время неизвестны. Цель - оценить клиническое значение тромбоцитопении у беременных с ВПС и сделать заключение о возможных причинах ее развития. Материал и методы. Проведено ретроспективное описательное исследование 17 беременных с различными ВПС, поступивших в Специализированный перинатальный центр при СЗФМИЦ им. В. А. Алмазова для родоразрешения. Данные представлены в виде медиана (25-й; 75-й процентиль), при нормальном распределении - как М±σ. Результаты исследования. Медиана возраста составила 26 (21; 28) лет. Средний срок гестации на момент поступления в стационар - 31 (28; 34) нед. У 12 из 17 пациенток на момент поступления сформировался сЭйз. При поступлении расчетное ДЛАсис составляло 88 (82; 98) мм рт. ст., а SpO2 - 92 (85; 95) %. В общей выборке медиана числа тромбоцитов составила 105 (62; 164)·103/мкл, у 12 (71 %) женщин этот показатель был менее 150·103/мкл. Выполненное клинико-лабораторное исследование не выявило у пациенток критериев гемобластозов, лекарственно-индуцированной или иммунной тромбоцитопении, не было признаков антифосфолипидного синдрома и «НеПр»-синдрома. Обнаружено достоверное различие между числом тромбоцитов у пациенток с сЭйз и женщин без шунтирования крови справа налево: 99 (73 ; 105) и 162 (138 ; 166)·103/мкл, соответственно, p<0,001. Средний объем тромбоцитов у пациенток с сЭйз был выше, чем у женщин с ВПС без шунта справа налево: 12,2±2,4 и 10,6±1,6 фл соответственно, p=0,003. Кроме того, была обнаружена достоверная корреляционная связь с коэффициентом - 0,52 между числом тромбоцитов и их средним объемом. После выполненных операций кесарева сечения скончались три пациентки с сЭйз. Таким образом, летальность во всей выборке составила 17,6 %, а среди женщин с сЭйз - 25 %. Выводы. Снижение числа тромбоцитов у взрослых пациентов с синдромом Эйзенменгера имеет комплексный характер и связано с повышенным потреблением тромбоцитов, тяжелой гипоксемией и шунтированием крови справа налево со снижением тромбоцитопоэза в капиллярном русле малого круга.
44-49 93
Аннотация
Введение. Для предотвращения необратимых поражений суставов у больных гемофилией актуален комплексный подход к изучению патогенеза данной патологии. Цель исследования - определить роль изменений механизмов регуляции микроциркуляции в формировании поражений суставов у больных гемофилией. Материал и методы. Исследованы коленные и голеностопные суставы у 82 больных гемофилией ультразвуковым и рентгенологическим методами. У 44 больных и 46 мужчин контрольной группы для исследования суставов использованы компьютерная инфракрасная термография, лазерная допплеровская флоуметрия. Результаты исследования. Повышение температуры, перфузии (M) в области сустава являются факторами риска развития гемартрозов (RR=1,86 и RR=1,26) и характерны для суставов с геморрагиями чаще 1 раза в месяц. Повышение данных показателей в области суставов без гемартрозов в анамнезе является признаком латентного воспаления. Для суставов с рецидивами гемартрозов чаще 3 раз в месяц характерно снижение показателя шунтирования (ПШ), увеличение амплитуды колебаний перфузии в эндотелиальном диапазоне (АтахЭ). Снижение показателей M, АтахЭ, повышение ПШ свидетельствуют о низком риске гемартрозов. Заключение. Изменения микрокровотока в области суставов имеют патогенетическое значение для формирования разных вариантов гемофилической артропатии с различным прогностическим потенциалом по развитию гемартрозов. Воспаление в суставе приводит к дисфункции эндотелия с недостаточным вазоспазмом, увеличению АтахЭ и M, что является новым диагностическим признаком латентного воспаления в суставах. Уменьшение ПШ способствует рецидивам гемартрозов из-за усиления наполнения тканей сустава кровью. Для вариантов гемофилической артропатии с редкими рецидивами гемартрозов характерно сохранение вазоспастической функции эндотелия, снижение нейрогенного тонуса, повышение шунтирования крови.
50-53 125
Аннотация
Проведен анализ отдаленных результатов диагностики лечения 1057 пациентов с эмбологенным эмболоопасным флеботромбозом в системе нижней полой вены, в том числе у беременных женщин (n=69) и родильниц (n=33). Особый интерес вызывает изучение генетических нарушений гемостаза, которые способствуют тромбообразованию у беременных и родильниц и являются угрозой для жизни и матери, и ребенка. Наблюдения за такими пациентами в течение 5, 10, 15 и более лет подтвердили достаточную эффективность разработанных авторами методов профилактики и лечения этих жизнеугрожающих ситуаций, в том числе с коррекцией генетических нарушений гемостаза, что привело к сохранению жизни и благополучного родоразрешения у всех наблюдаемых пациенток данной группы.
54-62 244
Аннотация
Введение и цель. Лимфаденопатия средостения является неспецифическим синдромом, встречающимся при различных заболеваниях. Целью работы было дать современное представление о путях лимфооттока от органов грудной клетки и о методах диагностики лимфаденопатии средостения. Материал и методы. Было проанализировано 60 литературных источников - 28 отечественных и 32 зарубежных, а также различные лучевые методы диагностики лимфаденопатий. Результаты исследования. В обзоре дано определение лимфаденопатии, краткая анатомическая характеристика путей лимфооттока от органов грудной клетки, приведена современная классификация внутригрудных лимфатических узлов. Представлены современные методы лучевого исследования путей лимфооттока от грудной клетки и внутригрудных лимфатических узлов при синдроме лимфаденопатии: традиционные рентгенологические методики, ультразвуковое исследование, рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ОФЭКТ, ПЭТ/КТ. Выводы. Проблема изучения лимфооттока от органов грудной клетки и лимфаденопатия средостения является актуальной и требует дальнейшего исследования. Оптимальными лучевыми методами исследования лимфаденопатии средостения являются анатомические (КТ, УЗИ) и функциональные (ОФЭКТ, ПЭТ/КТ).
63-69 102
Аннотация
Цель исследования - изучить связь интенсивности образования тромбина, оцененной с помощью теста генерации тромбина (ТГТ) в бедной тромбоцитами плазме, и сократительной способности миокарда у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) до и после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Материал и методы. В исследовании участвовали 75 больных ИБС от 40 до 75 лет, которым было выполнено ЧКВ в экстренном (10 больных) и плановом (65 больных) порядке, а также 35 человек, сопоставимых по полу и возрасту без клинических проявлений ИБС. Исследовалась венозная кровь, полученная до, через 6 и 12 месяцев после ЧКВ. В эти же сроки выполнялась стресс-ЭхоКГ. Интенсивность образования тромбина оценивали с помощью ТГТ, выполненного в бедной тромбоцитами плазме и модифицированного добавлением в реакционную смесь человеческого рекомбинантного тромбомодулина (rh-TM) для оценки степени активации системы протеина С. Результаты исследования. Выявленная связь между параметрами стресс-ЭхоКГ, характеризующими сократительную способность миокарда (фракция выброса (ФВ) левого желудочка и нарушение регионарной сократимости (НРС)) и показателями ТГТ, отражающими интенсивность (ETPи Peak) и скорость образования тромбина (V), более выражена у экстренных больных. Наличие обратной корреляционной связи между ФВ и НРС и процентом снижения V, ETP и Peak после добавления rh-ТМ, а также более значимая связь ФВ и НРС с показателями ТГТ в постановке сЛ-ТМ демонстрируют роль системы протеина С в изменении сократительной способности миокарда. Интенсивность образования тромбина также сопряжена с артериальной гипертензией. Заключение. Установлено, что показатели ТГТ связаны с параметрами стресс-ЭхоКГ. Более чувствительными к изменениям интенсивности образования тромбина оказались фракция выброса левого желудочка, индекс нарушения регионарной сократимости миокарда и артериальная гипертензия, в том числе и гипертензивная реакция на физическую нагрузку.
70-74 116
Аннотация
Приводится описание редкого возможного осложнения приема силденафила цитрата - окклюзии центральной вены сетчатки. Обсуждается влияние силденафила цитрата на регионарную и системную гемодинамику, а также роль предрасполагающих факторов (гипертоническая болезнь, гипергомоцистеинемия) и провоцирующих, проявляющихся в виде физической нагрузки, посещения сауны и двойной дозы регулятора потенции. Результатом воздействия провоцирующих факторов явилось резкое снижение регионарного перфузионного давления с развитием окклюзии центральной вены сетчатки.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ)

75-82 165
Аннотация
Введение. В литературе обсуждаются такие механизмы положительного эффекта клеточной терапии при ишемии миокарда, как прямая дифференцировка трансплантированных стволовых клеток в клетки миокарда, а также стимуляция ангиогенеза и дифференцировки резидентных стволовых клеток сердца паракринными факторами, секретируемыми аутологичными или аллогенными стволовыми клетками при интрамиокардиальном введении. Решению вопроса о вкладе указанных механизмов в итоговый эффект клеточной терапии может способствовать применение такого методического приема, как микроинкапсулирование стволовых клеток. Цель исследования - оценка жизнеспособности и функции мезенхимных стволовых клеток (МСК) после инкапсуляции in vitro и оценка безопасности интрамиокардиальной трансплантации микрокапсулированных МСК in vivo. Материал и методы. Для создания микрокапсул, содержащих МСК красного костного мозга крыс, использовалась система магнитно-механического микроинкапсулирования. В качестве полимерной основы микрокапсулы использовали альгинат натрия в сочетании с различными координирующими агентами (2,2 %-й и 1,2 %-й раствор BaCl2, а также 1,5 %-й раствор CaCl2). Стабильность полученных микрокапсул оценивалась в динамике при их инкубации в фосфатном буфере. Жизнеспособность клеток in vitro оценивалась через 30 мин и 5 дней после микроинкапсулирования с помощью витального красителя LIVE/DEAD Kit. Оценка безопасности интрамиокардиальной трансплантации микроинкапсулированных МСК проводилась в экспериментах на самцах крыс стока Wistar массой 225±25 г. Выраженность системной воспалительной реакции оценивалась по изменению уровня лейкоцитов периферической крови. Морфофункциональные показатели сердца оценивались через 5 дней после трансплантации с помощью эхокардиографии. Результаты исследования. В ходе работы были получены альгинатные капсулы с диаметром 225±25 мкм. Использование в качестве координирующего агента 2,2 %-го раствора BaCl2 продемонстрировало лучшие показатели стабильности микрокапсул (СаС12: набухание - 1-й день, полное разрушение - 5-й день; BaCl2: набухание - 14-й день, полное разрушение - более 21 дня), а также выживаемости инкапсулированных клеток (СаС12: через 30 мин - 48±4 %, через 5 дней - 18±2 %; BaCl2: через 30 мин - 63±6 %, через 5 дней - 71±5 %). Уровень лейкоцитов периферической крови и морфофункциональные показатели сердца после интрамиокардиального введения микрокапсул не отличались от таковых в группе введения фосфатного буфера. Выводы. Разработана методика микроинкапсулирования МСК с их последующей трансплантацией в миокард. Микроинкапсулирование МСК может быть использовано для оценки роли паракринных факторов в механизме действия клеточной терапии на ремоделирование миокарда. Методика микроинкапсулирования может также быть использована для защиты стволовых клеток от воздействия иммунной системы реципиента и увеличения их выживаемости в ранние сроки после интрамиокардиальной трансплантации.
83-89 227
Аннотация
Введение и цель работы. Исход и отдаленные последствия ишемии зависят от состояния микроциркуляторной сети. Значительное место в развитии ишемии головного мозга занимают расстройства механизмов регуляции микрососудов, состояние которых влияет на адекватность перфузии и оксигенации мозговой ткани. Цель работы - изучение динамики изменения микрокровотока в коре головного мозга крыс и оценка изменений колебательных компонентов миогенной, нейрогенной и эндотелиальной составляющих тонуса микрососудов коры в течение 21 дня после однократной кратковременной ишемии головного мозга. Материал и методы. У крыс линии Wistar ишемию вызывали 12-минутной окклюзией обеих сонных артерий с одновременной управляемой гипотензией (45±3 мм рт. ст.) и последующей реинфузией крови. Методом лазерной допплеровской флоуметрии при помощи многофункционального лазерного диагностического комплекса ЛАКК-М проводили регистрацию параметров микрокровотока в коре головного мозга у интактных и в 5 отдельных группах ишемизированных крыс: через 1 ч и на 2-й, 7-й, 14-й и 21-й день после ишемии. Результаты исследования. В первые 7 дней постишемического периода в микрососудистом русле коры обнаружено снижение периферического сопротивления и доминирование нутритивного кровотока. К 14-му дню после ишемии это приводило к застою крови, связанному с развитием эндотелиальной дисфункции. С 14-го по 21 день постишемического периода отмечено усиление шунтового кровотока, вероятно, являющееся следствием происходящих в коре головного мозга процессов сброса крови в обход нутритивного звена, что способствует избавлению микроциркуляторного русла от застойных явлений. Выводы. Установлено, что однократная кратковременная ишемия головного мозга приводит в последующие 3 недели к изменению функционирования микрососудистого русла коры головного мозга крыс: первоначальное доминирование нутритивного кровотока, вероятно, связанное с застоем крови вследствие эндотелиальной дисфункции, к 3-й неделе сменяется усилением шунтового кровотока, что может способствовать снижению застоя крови в микроциркулярном русле.

ЛЕКЦИИ

90-100 382
Аннотация
Транспорт дыхательных газов и всего спектра веществ для метаболизма клеток является скоординированной функцией крови и системы кровообращения. Поэтому цель обзора - рассмотреть основные теоретические и экспериментальные исследования по микроциркуляции и гемореологии с акцентом на механизмы их взаимосвязи, а также влияние отдельных гемореологических характеристик на эффективность микрососудистой перфузии тканей. Выполнен анализ важной роли микрореологической характеристики эритроцитов - деформируемости в регионарном кровообращении и микроциркуляции, показаны сигнальные молекулярные механизмы, ассоциированные с изменением этого параметра красных клеток крови. Приведены данные, свидетельствующие о роли эритроцитов в регуляции тонуса артериол и функциональной плотности капилляров. Обсужден механизм этой регуляции, связанный с выделением сигнальной молекулы - аденозинтрифосфата (АТФ), и его стимулирование синтеза оксида азота эндотелиальными клетками. В обзоре выполнен комплексный анализ участия основных гемореологических характеристик в регуляции микрососудистой перфузии и, в том числе, показана роль оптимальной вязкости цельной крови, вязкости плазмы и гематокрита в обеспечении эффективной тканевой перфузии и оксигенации.

ПОЗДРАВЛЕНИЕ



ISSN 1682-6655 (Print)