Том 16, № 2 (2017)
ОБЗОРЫ
4-16 972
Аннотация
Статья представляет собой обзор литературы, посвященный актуальной теме увеличения эффективности использования лабораторных биомаркеров в контексте применения биопсихосоциального подхода у пациентов с атеросклерозом брахиоцефальных артерий. Лабораторные маркеры являются ценным инструментом диагностики, оценки течения атеросклероза, контроля эффективности терапии. Однако рекомендованный для рутинного использования объем лабораторного обследования пациента с инсультом зачастую недостаточен и не удовлетворяет имеющиеся диагностические и лечебные потребности. Традиционные липидные факторы не всегда являются достаточно надежными прогностическими факторами риска развития инсульта, что определяет необходимость поиска биомаркеров, более значимо связанных с прогрессированием атеросклероза, дестабилизацией атеросклеротической бляшки и риском инсульта. В настоящее время проводятся исследования по «новым» лабораторным маркерам атеросклероза: липопротеин-ассоциированная фосфолипаза А2, С-реактивный белок, определенный высокочувствительным методом, липопротеин (а), ассоциированный с беременностью плазменный белок А, асимметричный диметиларгинин. Однако перечисленные биомаркеры не включены в рекомендации по диагностике инсульта в связи с отсутствием достаточной доказательной базы. Данные опубликованных исследований весьма противоречивы. Предшествующие заболевания пациента, его индивидуальные особенности, образ жизни, психоэмоциональный фон, окружение могут оказывать существенное влияние на развитие атеросклероза, в том числе за счет вмешательства в молекулярные механизмы. Более широкое применение биопсихосоциального подхода, учитывающего данные особенности, позволит глубже разобраться в патобиохимических процессах при атеросклерозе и разработать потенциальные новые мишени медикаментозного и немедикаментозного воздействия. Это, в свою очередь, позволит получить гораздо более точные результаты и повысить эффективность использования лабораторных биомаркеров у пациентов с атеросклерозом и высоким риском инсульта на этапе диагностики и лечения.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ (КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ)
17-24 1711
Аннотация
Цель работы - сравнить оценку составляющих здоровья в категориях Международной классификации функционирования (МКФ) у больных с инсультом в остром периоде на первом этапе реабилитации при работе реабилитационной мультидисциплинарной бригады по «новой» и «привычной» моделям реабилитации. Материал и методы. Проект зарегистрирован в регистре ClinicalTrials.gov под названием: «The Pilot Project Development Of Medical Rehabilitation System in Russian Federation (DOME)». Дизайн исследования был последовательным. В 1-й фазе работали по традиционной «привычной» схеме реабилитации (n=130). Во 2-й фазе медицинские организации работали по «новой» модели с реализацией проблемно-ориентированного мультидисциплинарного подхода (n=130) и использованием реабилитационного диагноза в категориях МКФ, который устанавливался с помощью программы «ICF-reader». В исследовании анализировали количественные и качественные характеристики реабилитационных диагнозов. Результаты и их обсуждение. Общее количество выявленных проблем в реабилитационном диагнозе сократилось (р<0,001), за счет чего нагрузка на реабилитационную команду стала меньше, так как в «новой» модели исключались незначимые проблемы пациентов. Сокращение реализовалось за счет уменьшения доменов функции и структуры (р<0,001). Большее внимание стало уделяться аспектам деятельности, соответственно, увеличилось количество доменов деятельности (активность и участие) и факторы среды (р<0,001). Участники реабилитационной команды учится друг у друга, что характеризуется лучшим видением проблем деятельности (активности и участия) при увеличении длительности работы реабилитационной команды (р<0,001). Выводы. Внедрение МКФ для формирования диагноза позволяет лучше увидеть проблемы пациента и лучше проработать цели и задачи реабилитации. Реализация мультидисциплинарного принципа работы команды и использование программы «ICF-reader» приводит к сокращению времени работы в процессе реабилитации.
25-31 920
Аннотация
Цель исследования - изучение влияния вазоактивных препаратов в комбинированном лечении у женщин с синдромом хронической тазовой боли (СХТБ), а также влияния данной схемы на психоэмоциональный статус пациенток. Материал и методы. Обследованы 177 женщин с синдромом хронической тазовой боли. Возраст больных варьировал в широком диапазоне - от 18 до 84 лет и в среднем составил 32,6±9,3 года. Продолжительность заболевания составляла от 6 месяцев до 6 лет (в среднем 2,7±0,9 года). Для изучения микроциркуляции стенки мочевого пузыря была использована оригинальная методика внутрипузырной высокочастотной ультразвуковой допплерографии. Оценку интенсивности болевого синдрома и нарушений мочеиспускания проводили с помощью анкеты PUF, а оценку психоэмоционального статуса - с помощью шкалы депрессии А. Т. Бэка. Результаты исследования. После обследования все пациентки с СХТБ (n=177) были разделены на 2 группы лечения. В 1-й группе (n=88) пациентки получали стандартную терапию в виде инстилляций мочевого пузыря и свечей с НПВС № 10. Во 2-й группе (n=89) пациентки получали комбинированную терапию в сочетании с вазоактивным препаратом (пентоксифиллин в дозе 200 мг в сутки), 10 дней. Анализ результатов внутрипузырной допплерографии стенки мочевого пузыря выявил различия в состоянии микроциркуляции у женщин с СХТБ в зависимости от схемы лечения. Показатели микроциркуляторного русла достоверно улучшились в артериальном и капиллярном звене у пациенток с СХТБ, получающих комбинированную терапию с вазоактивными препаратами. Проведенная терапия привела к существенному снижению выраженности симптоматики, что подтверждено с помощью опросника «Шкала симптомов тазовой боли, императивного, учащенного мочеиспускания» и оценки психоэмоционального состояния по шкале депрессии А. Т. Бэка. Заключение. Недостаточная эффективность стандартной терапии СХТБ обусловлена, в частности, нарушением кровотока в стенке мочевого пузыря у данной категории больных. Поэтому является целесообразным включение вазоактивных препаратов в комбинированную терапию СХТБ у женщин, а также их назначение в монорежиме на длительный срок до 12 недель в период реабилитации данных пациенток после основного курса лечения.
32-35 826
Аннотация
С 2010 г. в Тверской области реализуется Национальный проект по снижению смертности от сердечнососудистых заболеваний. С 2014 г. в регионе выстроена трехэтапная модель медицинской реабилитации, соответствующая порядку № 1705. С целью упорядочения маршрутизации в МЗ Тверской области был издан приказ о порядке маршрутизации больных ОНМК, а на базе ГБУЗ ОКЛРЦ создан справочно-информационный центр, который осуществляет координацию работы ЛПУ по первичной и вторичной профилактике, в том числе, больных ОНМК, маршрутизацию больных.
А. Е. Баутин,
А. В. Якубов,
Н. В. Арам-Балык,
З. Р. Гогичаева,
Ю. А. Алексеева,
О. А. Ли,
Ю. А. Коконина,
О. Б. Иртюга,
И. Е. Зазерская,
О. М. Моисеева
36-43 971
Аннотация
Введение. В исследованиях, выполненных на значительных выборках взрослых пациентов с врожденными пороками сердца (ВПС), была отмечена высокая распространенность тромбоцитопении, особенно среди больных с синдромом Эйзенменгера (сЭйз). Точные механизмы снижения числа тромбоцитов у взрослых с ВПС в настоящее время неизвестны. Цель - оценить клиническое значение тромбоцитопении у беременных с ВПС и сделать заключение о возможных причинах ее развития. Материал и методы. Проведено ретроспективное описательное исследование 17 беременных с различными ВПС, поступивших в Специализированный перинатальный центр при СЗФМИЦ им. В. А. Алмазова для родоразрешения. Данные представлены в виде медиана (25-й; 75-й процентиль), при нормальном распределении - как М±σ. Результаты исследования. Медиана возраста составила 26 (21; 28) лет. Средний срок гестации на момент поступления в стационар - 31 (28; 34) нед. У 12 из 17 пациенток на момент поступления сформировался сЭйз. При поступлении расчетное ДЛАсис составляло 88 (82; 98) мм рт. ст., а SpO2 - 92 (85; 95) %. В общей выборке медиана числа тромбоцитов составила 105 (62; 164)·103/мкл, у 12 (71 %) женщин этот показатель был менее 150·103/мкл. Выполненное клинико-лабораторное исследование не выявило у пациенток критериев гемобластозов, лекарственно-индуцированной или иммунной тромбоцитопении, не было признаков антифосфолипидного синдрома и «НеПр»-синдрома. Обнаружено достоверное различие между числом тромбоцитов у пациенток с сЭйз и женщин без шунтирования крови справа налево: 99 (73 ; 105) и 162 (138 ; 166)·103/мкл, соответственно, p<0,001. Средний объем тромбоцитов у пациенток с сЭйз был выше, чем у женщин с ВПС без шунта справа налево: 12,2±2,4 и 10,6±1,6 фл соответственно, p=0,003. Кроме того, была обнаружена достоверная корреляционная связь с коэффициентом - 0,52 между числом тромбоцитов и их средним объемом. После выполненных операций кесарева сечения скончались три пациентки с сЭйз. Таким образом, летальность во всей выборке составила 17,6 %, а среди женщин с сЭйз - 25 %. Выводы. Снижение числа тромбоцитов у взрослых пациентов с синдромом Эйзенменгера имеет комплексный характер и связано с повышенным потреблением тромбоцитов, тяжелой гипоксемией и шунтированием крови справа налево со снижением тромбоцитопоэза в капиллярном русле малого круга.
44-49 802
Аннотация
Введение. Для предотвращения необратимых поражений суставов у больных гемофилией актуален комплексный подход к изучению патогенеза данной патологии. Цель исследования - определить роль изменений механизмов регуляции микроциркуляции в формировании поражений суставов у больных гемофилией. Материал и методы. Исследованы коленные и голеностопные суставы у 82 больных гемофилией ультразвуковым и рентгенологическим методами. У 44 больных и 46 мужчин контрольной группы для исследования суставов использованы компьютерная инфракрасная термография, лазерная допплеровская флоуметрия. Результаты исследования. Повышение температуры, перфузии (M) в области сустава являются факторами риска развития гемартрозов (RR=1,86 и RR=1,26) и характерны для суставов с геморрагиями чаще 1 раза в месяц. Повышение данных показателей в области суставов без гемартрозов в анамнезе является признаком латентного воспаления. Для суставов с рецидивами гемартрозов чаще 3 раз в месяц характерно снижение показателя шунтирования (ПШ), увеличение амплитуды колебаний перфузии в эндотелиальном диапазоне (АтахЭ). Снижение показателей M, АтахЭ, повышение ПШ свидетельствуют о низком риске гемартрозов. Заключение. Изменения микрокровотока в области суставов имеют патогенетическое значение для формирования разных вариантов гемофилической артропатии с различным прогностическим потенциалом по развитию гемартрозов. Воспаление в суставе приводит к дисфункции эндотелия с недостаточным вазоспазмом, увеличению АтахЭ и M, что является новым диагностическим признаком латентного воспаления в суставах. Уменьшение ПШ способствует рецидивам гемартрозов из-за усиления наполнения тканей сустава кровью. Для вариантов гемофилической артропатии с редкими рецидивами гемартрозов характерно сохранение вазоспастической функции эндотелия, снижение нейрогенного тонуса, повышение шунтирования крови.
50-53 932
Аннотация
Проведен анализ отдаленных результатов диагностики лечения 1057 пациентов с эмбологенным эмболоопасным флеботромбозом в системе нижней полой вены, в том числе у беременных женщин (n=69) и родильниц (n=33). Особый интерес вызывает изучение генетических нарушений гемостаза, которые способствуют тромбообразованию у беременных и родильниц и являются угрозой для жизни и матери, и ребенка. Наблюдения за такими пациентами в течение 5, 10, 15 и более лет подтвердили достаточную эффективность разработанных авторами методов профилактики и лечения этих жизнеугрожающих ситуаций, в том числе с коррекцией генетических нарушений гемостаза, что привело к сохранению жизни и благополучного родоразрешения у всех наблюдаемых пациенток данной группы.
54-62 1958
Аннотация
Введение и цель. Лимфаденопатия средостения является неспецифическим синдромом, встречающимся при различных заболеваниях. Целью работы было дать современное представление о путях лимфооттока от органов грудной клетки и о методах диагностики лимфаденопатии средостения. Материал и методы. Было проанализировано 60 литературных источников - 28 отечественных и 32 зарубежных, а также различные лучевые методы диагностики лимфаденопатий. Результаты исследования. В обзоре дано определение лимфаденопатии, краткая анатомическая характеристика путей лимфооттока от органов грудной клетки, приведена современная классификация внутригрудных лимфатических узлов. Представлены современные методы лучевого исследования путей лимфооттока от грудной клетки и внутригрудных лимфатических узлов при синдроме лимфаденопатии: традиционные рентгенологические методики, ультразвуковое исследование, рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ОФЭКТ, ПЭТ/КТ. Выводы. Проблема изучения лимфооттока от органов грудной клетки и лимфаденопатия средостения является актуальной и требует дальнейшего исследования. Оптимальными лучевыми методами исследования лимфаденопатии средостения являются анатомические (КТ, УЗИ) и функциональные (ОФЭКТ, ПЭТ/КТ).
63-69 824
Аннотация
Цель исследования - изучить связь интенсивности образования тромбина, оцененной с помощью теста генерации тромбина (ТГТ) в бедной тромбоцитами плазме, и сократительной способности миокарда у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) до и после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Материал и методы. В исследовании участвовали 75 больных ИБС от 40 до 75 лет, которым было выполнено ЧКВ в экстренном (10 больных) и плановом (65 больных) порядке, а также 35 человек, сопоставимых по полу и возрасту без клинических проявлений ИБС. Исследовалась венозная кровь, полученная до, через 6 и 12 месяцев после ЧКВ. В эти же сроки выполнялась стресс-ЭхоКГ. Интенсивность образования тромбина оценивали с помощью ТГТ, выполненного в бедной тромбоцитами плазме и модифицированного добавлением в реакционную смесь человеческого рекомбинантного тромбомодулина (rh-TM) для оценки степени активации системы протеина С. Результаты исследования. Выявленная связь между параметрами стресс-ЭхоКГ, характеризующими сократительную способность миокарда (фракция выброса (ФВ) левого желудочка и нарушение регионарной сократимости (НРС)) и показателями ТГТ, отражающими интенсивность (ETPи Peak) и скорость образования тромбина (V), более выражена у экстренных больных. Наличие обратной корреляционной связи между ФВ и НРС и процентом снижения V, ETP и Peak после добавления rh-ТМ, а также более значимая связь ФВ и НРС с показателями ТГТ в постановке сЛ-ТМ демонстрируют роль системы протеина С в изменении сократительной способности миокарда. Интенсивность образования тромбина также сопряжена с артериальной гипертензией. Заключение. Установлено, что показатели ТГТ связаны с параметрами стресс-ЭхоКГ. Более чувствительными к изменениям интенсивности образования тромбина оказались фракция выброса левого желудочка, индекс нарушения регионарной сократимости миокарда и артериальная гипертензия, в том числе и гипертензивная реакция на физическую нагрузку.
70-74 901
Аннотация
Приводится описание редкого возможного осложнения приема силденафила цитрата - окклюзии центральной вены сетчатки. Обсуждается влияние силденафила цитрата на регионарную и системную гемодинамику, а также роль предрасполагающих факторов (гипертоническая болезнь, гипергомоцистеинемия) и провоцирующих, проявляющихся в виде физической нагрузки, посещения сауны и двойной дозы регулятора потенции. Результатом воздействия провоцирующих факторов явилось резкое снижение регионарного перфузионного давления с развитием окклюзии центральной вены сетчатки.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ)
А. А. Карпов,
М. В. Пузанов,
Ф. Р. Альмухаметова,
А. А. Укин,
А. М. Ломакина,
Д. Е. Черепанов,
Д. Ю. Ивкин,
Д. Д. Ваулина,
Ш. Д. Эйвазова,
О. М. Моисеева,
М. М. Галагудза
75-82 980
Аннотация
Введение. В литературе обсуждаются такие механизмы положительного эффекта клеточной терапии при ишемии миокарда, как прямая дифференцировка трансплантированных стволовых клеток в клетки миокарда, а также стимуляция ангиогенеза и дифференцировки резидентных стволовых клеток сердца паракринными факторами, секретируемыми аутологичными или аллогенными стволовыми клетками при интрамиокардиальном введении. Решению вопроса о вкладе указанных механизмов в итоговый эффект клеточной терапии может способствовать применение такого методического приема, как микроинкапсулирование стволовых клеток. Цель исследования - оценка жизнеспособности и функции мезенхимных стволовых клеток (МСК) после инкапсуляции in vitro и оценка безопасности интрамиокардиальной трансплантации микрокапсулированных МСК in vivo. Материал и методы. Для создания микрокапсул, содержащих МСК красного костного мозга крыс, использовалась система магнитно-механического микроинкапсулирования. В качестве полимерной основы микрокапсулы использовали альгинат натрия в сочетании с различными координирующими агентами (2,2 %-й и 1,2 %-й раствор BaCl2, а также 1,5 %-й раствор CaCl2). Стабильность полученных микрокапсул оценивалась в динамике при их инкубации в фосфатном буфере. Жизнеспособность клеток in vitro оценивалась через 30 мин и 5 дней после микроинкапсулирования с помощью витального красителя LIVE/DEAD Kit. Оценка безопасности интрамиокардиальной трансплантации микроинкапсулированных МСК проводилась в экспериментах на самцах крыс стока Wistar массой 225±25 г. Выраженность системной воспалительной реакции оценивалась по изменению уровня лейкоцитов периферической крови. Морфофункциональные показатели сердца оценивались через 5 дней после трансплантации с помощью эхокардиографии. Результаты исследования. В ходе работы были получены альгинатные капсулы с диаметром 225±25 мкм. Использование в качестве координирующего агента 2,2 %-го раствора BaCl2 продемонстрировало лучшие показатели стабильности микрокапсул (СаС12: набухание - 1-й день, полное разрушение - 5-й день; BaCl2: набухание - 14-й день, полное разрушение - более 21 дня), а также выживаемости инкапсулированных клеток (СаС12: через 30 мин - 48±4 %, через 5 дней - 18±2 %; BaCl2: через 30 мин - 63±6 %, через 5 дней - 71±5 %). Уровень лейкоцитов периферической крови и морфофункциональные показатели сердца после интрамиокардиального введения микрокапсул не отличались от таковых в группе введения фосфатного буфера. Выводы. Разработана методика микроинкапсулирования МСК с их последующей трансплантацией в миокард. Микроинкапсулирование МСК может быть использовано для оценки роли паракринных факторов в механизме действия клеточной терапии на ремоделирование миокарда. Методика микроинкапсулирования может также быть использована для защиты стволовых клеток от воздействия иммунной системы реципиента и увеличения их выживаемости в ранние сроки после интрамиокардиальной трансплантации.
83-89 1348
Аннотация
Введение и цель работы. Исход и отдаленные последствия ишемии зависят от состояния микроциркуляторной сети. Значительное место в развитии ишемии головного мозга занимают расстройства механизмов регуляции микрососудов, состояние которых влияет на адекватность перфузии и оксигенации мозговой ткани. Цель работы - изучение динамики изменения микрокровотока в коре головного мозга крыс и оценка изменений колебательных компонентов миогенной, нейрогенной и эндотелиальной составляющих тонуса микрососудов коры в течение 21 дня после однократной кратковременной ишемии головного мозга. Материал и методы. У крыс линии Wistar ишемию вызывали 12-минутной окклюзией обеих сонных артерий с одновременной управляемой гипотензией (45±3 мм рт. ст.) и последующей реинфузией крови. Методом лазерной допплеровской флоуметрии при помощи многофункционального лазерного диагностического комплекса ЛАКК-М проводили регистрацию параметров микрокровотока в коре головного мозга у интактных и в 5 отдельных группах ишемизированных крыс: через 1 ч и на 2-й, 7-й, 14-й и 21-й день после ишемии. Результаты исследования. В первые 7 дней постишемического периода в микрососудистом русле коры обнаружено снижение периферического сопротивления и доминирование нутритивного кровотока. К 14-му дню после ишемии это приводило к застою крови, связанному с развитием эндотелиальной дисфункции. С 14-го по 21 день постишемического периода отмечено усиление шунтового кровотока, вероятно, являющееся следствием происходящих в коре головного мозга процессов сброса крови в обход нутритивного звена, что способствует избавлению микроциркуляторного русла от застойных явлений. Выводы. Установлено, что однократная кратковременная ишемия головного мозга приводит в последующие 3 недели к изменению функционирования микрососудистого русла коры головного мозга крыс: первоначальное доминирование нутритивного кровотока, вероятно, связанное с застоем крови вследствие эндотелиальной дисфункции, к 3-й неделе сменяется усилением шунтового кровотока, что может способствовать снижению застоя крови в микроциркулярном русле.
ЛЕКЦИИ
90-100 1984
Аннотация
Транспорт дыхательных газов и всего спектра веществ для метаболизма клеток является скоординированной функцией крови и системы кровообращения. Поэтому цель обзора - рассмотреть основные теоретические и экспериментальные исследования по микроциркуляции и гемореологии с акцентом на механизмы их взаимосвязи, а также влияние отдельных гемореологических характеристик на эффективность микрососудистой перфузии тканей. Выполнен анализ важной роли микрореологической характеристики эритроцитов - деформируемости в регионарном кровообращении и микроциркуляции, показаны сигнальные молекулярные механизмы, ассоциированные с изменением этого параметра красных клеток крови. Приведены данные, свидетельствующие о роли эритроцитов в регуляции тонуса артериол и функциональной плотности капилляров. Обсужден механизм этой регуляции, связанный с выделением сигнальной молекулы - аденозинтрифосфата (АТФ), и его стимулирование синтеза оксида азота эндотелиальными клетками. В обзоре выполнен комплексный анализ участия основных гемореологических характеристик в регуляции микрососудистой перфузии и, в том числе, показана роль оптимальной вязкости цельной крови, вязкости плазмы и гематокрита в обеспечении эффективной тканевой перфузии и оксигенации.
ПОЗДРАВЛЕНИЕ
ISSN 1682-6655 (Print)
ISSN 2712-9756 (Online)
ISSN 2712-9756 (Online)